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1、消化内科上消化道异物内镜治疗诊疗精要一、内镜取异物的适应证与禁忌证（一）异物处理原则1.紧急内镜取异物尽管有学者认为消化道异物自然排出率较高，成人和儿童分别达90%95%和60%80%o但近年来，众多学者则认为大多数消化道异物可经内镜安全取出，故主张凡是误吞或故意吞入异物的患者，在确定没有穿孔的情况下，均应做紧急内镜检查，并积极试取。尤其是对较大而锐利的异物、不规则硬性异物及有毒的异物，这些异物一般不易自行排出，而且久留易引起消化道损伤和中毒导致严重后果。2 .择期内镜取异物对小而光滑的异物，估计能自行排出而不会引起严重后果者，可先让其自行排出，待不能自行排出时，可择期内镜取出。对吻合口残留缝
2、线、吻合钉者，不管有无明显的临床症状，也应择期内镜拆除。3 .口服药物溶解异物对于小的植物性、动物性及药物性胃内结块，可先给患者口服药物溶解（如。-糜蛋白酶、胰酶片、食醋等），使结块自行消化溶解，若药物治疗无效，再择期行内镜下取出或碎石。（二）适应证上消化道内任何异物，凡自然排出有困难，无外科手术指征和内镜检查绝对禁忌证者均可在内镜下试取，尤其是对锐利异物及有毒性异物更应积极试取。取异物的时间越早越好，尖锐异物如缝针、发夹、骨刺或直径大于2cm以上的非尖锐异物、含毒性异物，在确定没有穿孔的情况下，均要行急诊胃镜检查，将其取出，以免异物损伤消化道黏膜、中毒、出血引起严重后果。对于不能确保安全排出
3、消化道的小的异物和胃内结石、食物团块也应尽早行胃镜取出，以免进入小肠失去胃镜取出机会。对于吻合口残留缝线、吻合钉，不管有无明显症状，发现后应尽早内镜拆除。（三）禁忌证对已经引起消化道穿孔，需外科手术者不可内镜试取,合并有心、脑、肺等重要器官疾病不能耐受和配合胃镜检查者，属于胃镜取异物禁忌证。对严重食管静脉曲张，食管病理性狭窄，贲门失弛缓症，根据异物大小、质地、部位、估计取出不可避免损坏食管者也属禁忌。对估计可能已全部或部分穿出消化管外的异物，不宜行内镜试取，对一些胃内巨大异物（如胃石），估计不能通过贲门取出者不宜勉强用器械取，以免在食管和部分狭窄部位发生梗阻、嵌顿及黏膜损伤，对内镜检查有禁忌的
4、患者，亦不能经内镜取异物。二、内镜取出异物术前准备(一)器械准备各种胃镜均可选用，以前视镜为宜，双管胃镜更好，10岁以下儿童选用直径在9mm以下胃镜或气管镜。钳取器件的选择根据异物的性质和状态酌情选用。对于长形异物可选用圈套器或三钉、五钉型把持钳，对于已刺入消化道黏膜的尖状物如缝针、大头针选用鼠齿状异物钳，对于球状异物或扁平异物如钢球、纽扣用篮式取物器、网兜型取物器。手术吻合口残留缝线、橡胶等采用外科剪刀和缝合线剪切器，细小金属异物用磁性取出钳。(二)患者准备(1)患者行X线检查，颈、胸、腹拍片或胸、腹透视，确定异物的位置、性质、形态、大小及有无穿孔，禁忌领餐检查。(2)患者应禁食、空腹，如已
5、进食，则让患者左侧卧位或臀高平卧位，以免异物继续向下推进。(3)咽部充分麻醉，根据情况术前可肌内注射解痉灵20mg抑制胃肠蠕动，精神紧张者可肌内注射安定IOmg,估计异物易取出也可不用，患慢性心、肺疾病者给予吸氧。(4)婴幼儿或不合作者，可协同小儿科、麻醉科医师予以监护和麻醉。三、操作方法与步骤根据病史提供的异物形状、大小及X线检查观察的异物位置，首先行内镜常规检查，观察消化道有无损伤，寻找异物，一般在食管中的异物较易发现，胃内异物往往位于胃大弯侧的黏液湖中，较难发现，如胃内还有食物残渣则更难发现。黏液湖中胃液较多者可边抽吸胃液边寻找。发现异物后，根据异物形状与性质采用不同的方法，选用不同的器
6、械取出。（一）长条形棒状异物长条形棒状异物如体温表、牙刷、竹筷、硅胶管、药匙、汤勺、钢笔等，对此类异物可用圈套器取出。对外径较细、表面光滑的棒状物，可用三爪钳、鼠齿钳、鳄嘴钳、“V”字钳、扁平钳钳取较为方便，如异物一端直径大而锐利，另一端小而光滑，光滑的一端常先吞入，进入胃内后光滑端常在远侧，而取出时最好要将光滑端先引出，因此，需要将异物在胃内调转方向，这类异物用圈套器套取的位置一端不要超过ICnb否则退出贲门常有困难。（二）球形异物如果核、胃石、玻璃球等，此类异物表面光滑，钳取时较困难，套取又易脱落，因此选用篮形取物器或网兜型取物器取出较适宜。（三）长形锐利异物如张开型安全别针、缝针、刀片等
7、异物。在大多数情况下，吞服的安全别针为关闭状态，很容易通过食管进入胃肠道排出体外。但有时安全别针张开嵌顿在食管，易引起食管穿孔等严重并发症。其内镜取出的原则为变开口向上为开口向下，然后连同内镜一起退回。另一种方法为先将开口向上的别针退入胃腔内，使之转开口向上为开口向下，再取出。缝针、刀片等异物往往在取出过程中易继发损伤贲门及食管黏膜，甚至造成严重撕裂形损伤、穿孔，或使异物进入纵隔等脏器，此时应需在内镜头部固定一个橡皮保护套管，插入胃镜后，张开异物钳夹住异物一端，使异物的长轴与食管平行一致，提起抓取钳，使之进入橡皮保护套管内，慢慢退出胃镜。对张开型安全别针、带有铁托的义齿也可用这种改良的胃镜试取
8、。对于薄片状圆形金属异物，如各种硬币一般用活检钳或异物钳取出较为方便。对小的金属异物，可用磁棒吸住后随内镜退出。（四）食物团块及胃内巨大结石对食道内的食物团块应让患者呕出或设法让食物团块进入胃内，以免引起窒息。对食道完全性阻塞或食管原有病变的患者往往需要内镜取出，可采用内镜下咬钳将食物咬碎,然后用圈套器或三爪钳取出，胃内直径为40mm以上的结石难以用内镜直接取出，可通过内镜用活检钳直接捣碎后成糊状物随胃肠道蠕动自然排出体外。较硬难以击碎的结石，可用圈套器分割成20mm左右的结石，也可用机械碎石器绞碎，让其自然排出体外或再用其他器械取出。（五）吻合口及胃内缝线和吻合钉残留胃切除术后，可见有未脱落
9、丝线和吻合钉残留，残留的丝线和吻合钉作为异物刺激组织引起炎症、出血或吻合溃疡、需在内镜下拆除取出。拆取前先用生理盐水将周围清洗干净。胃镜拆除缝线残留，用拆线剪刀或拆线器，对于手术时间不长，线结比较牢固，用拆线剪刀经内镜活检孔插入，将残留缝线剪断，剪断后用活检钳夹紧断线一头，上提拉出，拉出时用力要适中，一次不能拔出可反复多次，以免强拉引起组织撕裂。如残留缝线腐烂，残线周围组织炎症糜烂较重,取出后用胃黏膜保护剂和止血药。残留的吻合钉，要用吻合钉取出器取出。胃内止血钳夹用活检钳或圈套器取出。（六）其他异物胆道蛔虫症是常见的急腹症之一，蛔虫进入胆道常嵌顿在壶腹部，虫体部分在十二指肠腔，内镜下可用三爪钳
10、靠近壶腹部开口处抓住虫体，收回三爪钳，使虫体靠近镜头，将内镜向十二指肠降部下方缓慢推入，就可以拉出一段虫体,如此反复，直至把虫体全部拖出胆道。也可用圈套器靠近壶腹开口处套住虫体，收紧圈套器随内镜缓慢拉出。如果虫体嵌顿过紧，可静脉注射阿托品再取出，可把虫体轻轻拉回胃内。用钳夹拉出时，用力适中以免夹断或拉断虫体。蛔虫已死，可随肠道排出。胃内蛔虫用圈套器套住与胃镜一同退出。记忆合金食管支架掉入胃内，先喝一些冷水，用塑料套管法,用异物钳夹住支架一端，收入套管内取出。四、并发症及处理内镜下取消化道异物是安全有效的，伤残率为0.08%,主要是较大而锐利的异物取出时可造成消化道黏膜损伤、感染、出血、穿孔等并
11、发症。轻度黏膜损伤、出血，给予抑酸、胃黏膜保护剂治疗，数日内可痊愈。出血较多者需内镜下喷洒或注射止血，用1：10000肾上腺素局部注射，8mg去甲肾上腺素或凝血酶500万单位用生理盐水IOnIL稀释后镜下喷洒，可反复数次，同时需禁食、补液、抑酸治疗，并检测血压、心率，观察再出血发生。有穿孔者紧急外科手术治疗。异物刺伤消化道黏膜、滞留时间超过24h者可引起局部糜烂、溃疡、细菌感染，形成局部化脓性炎症或引起菌血症，出现高热、疼痛，治疗需禁食、抑酸，并选用广谱抗生素及支持对症治疗。治疗后病情不能改善或局部感染有穿孔体征者需外科手术治疗。圆形球状异物取出时在咽喉部偶有脱落误入呼吸道，急需气管镜取出，必要时需外科手术。
