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1、消化内科胃食管反流病疾病诊疗精要胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起的以烧心、反酸为主要特征的临床综合征，可导致食管炎和咽、喉、气道等食管以外的组织损害。临床分反流性食管炎和内镜阴性的胃食管反流病。我国发病率低于西方国家。一、概述一般来说，胃内储存着胃酸，十二指肠腔内有胆汁液，这些都是消化液，可消化进食的肉类或其他食物。胃内天生有层像瓷器层样的黏膜屏障保护，因此胃酸待在胃内很安全。当进食时，大量胃酸分泌消化胃腔内的食物，将胃酸中和后排入十二指肠，再进一步被该处胆汁的作用继续消化，直到经小肠吸收后残渣变成粪便排出
2、。若胃液反流入食管腔，食管无瓷器样的黏膜保护层，胃酸就会腐蚀破坏食管黏膜，引起糜烂、溃疡。胃食管反流病(GERD)是常见疾病，全球不同地区患病率亦不相同，西欧和北美GERD的患病率为10%20%。国内外资料显示GERD发病的危险因素包括年龄、性别、吸烟、体质量指数(BMI)增加、过度饮酒、阿司匹林、非类固醇消炎药、抗胆碱能药物、体力劳动、社会因素、心身疾病、家族史等。(一)病因胃食管反流病是多种因素造成的消化道动力障碍性疾病，发病主要是抗反流防御机制下降和反流物对食管黏膜攻击作用的结果。病因主要有以下几点。1.食管抗反流屏障问题食管下端括约肌（LES）和LES压：LES是食管末端34cm长的环
3、形括约肌，正常人静息时此括约肌压力（LES压）为1030mmHg,为一高压带，防止胃内容物进入食管。药物如钙通道阻滞药、地西泮等，腹内压增高，胃内压增高均可引起LES压相应降低而导致胃食管反流;一过性LES松弛:是引起胃食管反流的主要原因；裂孔疝：可因加重反流并降低食管对酸的清除致病。2 .食管酸清除正常的情况下，容量清除是廓清的主要方式，如反流物反流则刺激食管引起继发蠕动，减少食管内酸性物质容量。3 .食管黏膜防御食管黏膜对反流物有防御作用，称为食管黏膜组织抵抗力。4 .胃排空延迟胃排空延迟可促进胃内容物食管反流。（二）分类胃食管反流病根据内镜检查食管是否有明显破坏可分两种类型。(I)食管黏
4、膜无明显病变者称非糜烂性胃食管反流病(NERD),即所谓的“病症性反流”。(2)有明显糜烂、溃疡等炎症病变者，则称反流性食管炎，即所谓的“病理性反流”。临床上统称的“胃食管反流病”多指NERD。也可根据反流物的类型区分为酸反流或碱反流。前者是胃酸反流所致，治疗上抑酸效果较好；后者主要为十二指肠胆汁液反流，抑酸治疗疗效不佳。二、临床表现(一)临床表现GERD临床表现多样，轻重不一，主要表现有以下四点。(1)烧心和反酸：烧心是指胸骨后剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上伸延。常在餐后Ih出现，卧位、弯腰或腹压增高时加重。反酸常伴有烧心。(2)吞咽困难和吞咽痛：食管功能紊乱引起吞咽困难和吞咽痛呈间歇性；食
5、管狭窄引起吞咽困难和吞咽痛呈持续加重。严重食管炎或食管溃疡也可伴吞咽疼痛。(3)胸骨后疼痛：发生在胸骨后或剑突下，严重时可为剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，此时酷似心绞痛。(4)反流物可刺激或损伤食管以外的组织或器官，引起如慢性咳嗽、慢性咽炎或哮喘等疾病。严重者可发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。（二）并发症临床常见胃食管反流病的并发症有以下三方面。1 .上消化道出血GERD患者因食管黏膜糜烂及溃疡，可导致上消化道出血,临床表现为呕血和（或）黑便及不同程度的缺铁性贫血。2 .食管狭窄食管炎反复发作可致纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄。3 .Barrett食管Barrett食管
6、可伴或不伴反流性食管炎，是食管腺癌的癌前病变，其腺癌的发生率较正常人高3050倍。内镜下正常食管黏膜为均匀粉红带灰白，而Barrett食管出现胃黏膜的橘红色，分布可为舌形、环形或岛状。三、辅助检查（一）内镜检查内镜是诊断GERD最准确的方法，可以判断GERD的严重程度和有无并发症，结合活检可以与其他食管病变做鉴别。（二）24h食管PH监测24h食管PH监测的意义在于证实反流存在与否。24h食管PH监测能详细显示酸反流、反流与症状的关系、昼夜反流规律及患者对治疗的反应。对NERD的阳性率为50%75%检查前3d应停用制酸剂和促胃肠动力药。（三）X线轨餐X线钢餐可以发现是否合并食管裂孔疝、贲门失弛
7、缓症及食管肿瘤。（四）诊断性治疗对于上消化道内镜检查阴性且无法行24h食管pH监测的患者，可采用诊断性治疗。目前已证实行之有效的方法是质子泵抑制剂（PPlS）诊断性治疗。建议服用标准剂量PPIs,每日2次，疗程12周。服药后如症状明显改善，则支持酸相关GERD的诊断。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断胃食管反流病的诊断应基于有明显的反流症状；内镜下可能有反流性食管炎的表现。内镜是诊断反流性食管炎（RE）的最准确方法，内镜下食管黏膜O级为正常J级为轻度RE,II级为中度RE,IH级为重度RE,其中01级为轻度GERD。RE的内镜诊断与分级如下。O级：正常（可有组织学改变）。I级：呈点状或条状发红、糜烂
8、，无融合现象。II级：有条状发红、糜烂，并有融合，但非全周性。III级：病变广泛，发红、糜烂融合呈全周性或溃疡。（二）鉴别诊断胃食管反流病需要与其他病因的食管炎、心源性胸痛、消化性溃疡、消化不良、胆管疾病、食管动力疾病等相鉴别。尤其是在一些难治性烧心伴有下咽困难的患者，必须与以下疾病相鉴别。1.感染性食管炎感染性食管炎常好发于免疫功能低下的患者。白念珠菌、单纯疱疹病毒(HSV)-1型、巨细胞病毒(CMV)是最常见的原因。溃疡面多点活检的病理学检查为诊断提供明确依据。2 .嗜酸性粒细胞性食管炎嗜酸性粒细胞性食管炎为免疫介导的罕见疾病。好发于儿童和2040岁成人，男女发病率为3：1。半数患者有哮喘
9、，皮肤反应，外周嗜酸性粒细胞增多。3 .腐蚀性食管炎腐蚀性食管炎常有吞服化学腐蚀剂的诱因，导致口咽、食管接触性液化坏死、急性溃疡、穿孔、狭窄。4 .放射性食管炎放射性食管炎是胸部放疗剂量30Gy(3000rad)时发生的。放疗剂量60Gy可引起严重食管炎和溃疡，导致出血、穿孔或形成痿。5 .食管源性吞咽困难GERD继发的食管狭窄及吞咽困难要与食管性吞咽困难相鉴别。后者是由于食管平滑肌疾病所致的动力障碍，该吞咽困难对固体和流体均有吞咽困难的特征，与食团的大小无关。五、治疗GERD的治疗包括改变生活方式，抑制胃酸分泌或者减少、中和胃酸，促进胃肠动力等几方面。（一）改变生活方式改变生活方式是GERD
10、的基础治疗，但仅对部分患者有效。抬高床头、睡前3h不再进食、避免高脂肪食物、戒烟酒、减少摄入可以降低食管下段括约肌（LES）压力的食物（如巧克力、薄荷、咖啡、洋葱、大蒜等），但这些改变对多数患者并不足以缓解症状。目前尚无关于改变生活方式对GERD治疗的对照研究。生活方式改变对患者生活质量的潜在负面影响尚无研究资料。体质量超重是GERD的危险因素，减轻体质量可减少GERD患者的反流症状。（二）抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌是目前治疗GERD的主要措施，包括初始与维持治疗两个阶段。多种因素参与GERD的发病，反流至食管的胃酸是GERD的主要致病因素。GERD的食管黏膜损伤程度与食管酸暴露时间呈正相关，糜
11、烂性食管炎的8周愈合率与24h胃酸抑制程度亦呈正相关。抑制胃酸的药物包括H2受体拮抗剂（HZRA）和质子泵抑制剂（PPIs）等。1.初始治疗初始治疗的目的是尽快缓解症状，治愈食管炎。(1) H2RA仅适用于轻至中度GERD治疗。电RA如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等治疗GERD愈合率为50%60%,烧心症状缓解率为50%。临床试验提示，H2RA缓解轻至中度GERD症状疗效优于安慰剂，但症状缓解时间短，且46周后大部分患者出现药物耐受，长期疗效不佳。(2) PPlS抑酸能力强，是GERD治疗中最常用的药物。目前，国内临床常用的PPIs有奥美拉嗖、兰索拉嗖、泮托拉嗖、雷贝拉嗖和埃索美拉嗖等可供选用
12、。在标准剂量下，新一代PPIs,如雷贝拉嗖、埃索美拉嗖等具有更强的抑酸作用。(3)伴有食管炎的GERD治疗首选PPIs。多项研究结果表明，PPIs治疗糜烂性食管炎的内镜下4周和8周愈合率分别为80%和90%左右，PPIS推荐采用标准剂量，疗程8周。部分患者症状控制不满意时可加大剂量或换一种PPIso(4)非糜烂性反流病(NERD)治疗的主要药物是PPIso由于NERD发病机制复杂，PPIs对其症状疗效不如糜烂性食管炎，但PPlS是治疗NERD的主要药物，治疗的疗程尚未明确，已有研究资料显示应不少于8周，对疗效不满意者应进一步寻找影响疗效的原因。(3) 凡具有烧心、反流等典型症状者，如无报警症状
13、即可以使用PPlS进行经验性治疗；根据GERD的新定义，对有典型反流症状的患者，如无报警症状，临床上便可拟诊为GERD,给予PPlS治疗，采用标准剂量，每天2次，用药12周，GERD患者服药后37d,症状可迅速缓解。经验性治疗并不排除内镜检查。对年龄40岁，发病后体质量显著减轻，出现出血、吞咽困难等症状时，应首先行胃镜检查，明确诊断后再进行治疗。2 .维持治疗维持治疗是巩固疗效、预防复发的重要措施，用最小的剂量达到长期治愈的目的，治疗应个体化。GERD是一种慢性疾病，停药后半年的食管炎与症状复发率分别为80%和90%,故经初始治疗后，为控制症状、预防并发症，通常需采取维持治疗。目前维持治疗的方
14、法有3种：维持原剂量或减量、间歇用药、按需治疗。采取哪一种维持治疗方法，主要由医师根据患者症状及食管炎分级来选择药物与剂量，通常严重的糜烂性食管炎需足量维持治疗，NERD可采用按需治疗。H2RA长期使用会产生耐受性，一般不适合作为长期维持治疗的药物。维持治疗一般有以下3种方法。原剂量或减量维持:维持原剂量或减量使用PPIs,每日1次，长期使用以维持症状持久缓解，预防食管炎复发；间歇治疗：PPIS剂量不变，但延长用药周期，最常用的是隔日疗法。3天1次或周末疗法因间隔太长，不符合PPIs的药动学，抑酸效果较差，不提倡使用。在维持治疗过程中，若症状出现反复，应增至足量PPIs维持；按需治疗：按需治疗
15、宜在出现症状时用药，症状缓解后即停药。按需治疗建议在医师指导下，由患者自己控制用药，没有固定的治疗时间，治疗费用低于维持治疗。3 .控制夜间酸突破（NAB）控制夜间酸突破是GERD治疗的措施之一。NAB指在每天早、晚餐前服用PPIs治疗的情况下，夜间胃内pHlh。控制NAB是治疗GERD的措施之一。治疗方法包括调整PPlS用量、睡前加用电RA、应用血浆半衰期更长的PPIs等。4 .对PPlS治疗失败的患者，应寻找原因，积极处理有部分患者经标准剂量PPIs治疗后，症状不能缓解可能的原因有：患者依从性差，服药不正规；与个体差异有关；存在NAB；内脏高敏感；存在非酸反流。（三）对GERD可选择性使用促动力药物在GERD的治疗中，抑酸药物治疗效果不佳时，考虑联合应用促动力药物，特别是对于伴有胃排空延迟的患者。GERD的治疗原则及措施如下。1 .一般治疗为了减少卧位及夜间反流，可将床头端的床脚拾高1520cm,以患者感觉舒适为度。睡前不宜进食，白天进餐后亦不宜立即卧床，减少增高腹压的因素。少食使LES压降低的食物。2 .药物治疗(1) H2受体拮抗剂：如西咪替丁、雷尼替丁等，能减少24h胃酸分泌，不能有效抑制进食刺激的胃酸分泌，适用于轻、中症患者。(2)促胃肠动力药：增加LES压力，改善食管蠕动，促胃排空。(3)质子泵抑制剂：如奥美拉哇等，抑
