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1、2024早期肺腺癌的影像学常表现为含有磨玻璃成分的部分实性结节诊断和治疗摘要中国肺癌的发病率和死亡率居所有恶性肿瘤之首，2015年中国新发肺癌病例约为78.7万例，其中大部分肺癌于发现时就已处于中晚期。随着高分辨率计算机断层扫描的发展和普及，越来越多的早期肺腺癌在筛查中被发现。早期肺腺癌的影像学常表现为含有磨玻璃成分的部分实性结节。结节的影像学表现虽然并不能精准的预测结节的病理类型，但实性成分和磨玻璃成分仍然对病理有一定的提示作用，部分实性结节实性成分的最大径比整个结节的最大径能更好的区分预后。随着分子影像学和分子病理学的发展，部分实性结节的影像学表现与侵袭性关系越来越受关注。部分实性结节性质
2、特殊，相较于纯磨玻璃结节其性质活跃，易进展迅速；而相较于纯实性结节，其侵袭性不足，淋巴结转移率低且预后较好。目前，国际上推荐对高度怀疑恶性的部分实性结节采取主动干预的措施。文章聚焦于部分实性结节的诊断和治疗，从结节的分期、随访、手术治疗、基因检测和免疫治疗方面作一系统阐述。【关键词】肺肿瘤；部分实性结节；诊断；治疗国家癌症中心发布的中国恶性肿瘤流行情况报告显示，我国肺癌的发病率(57.26/10万)和死亡率(45.87/10万)居所有国内恶性W瘤之首，患者总体5年生存率仅为19.7%o2015年我国新发肺癌病例约为78.7万例,其中大部分肺癌于发现时就已处于中晚期，我国的肺癌筛查工作任务艰巨。
3、近些年，随着高分辨率计算机断层扫描的发展，我国制定了中国肺癌低剂量CT筛查指南，肺癌的筛查取得了显著成效，越来越多的早期肺癌通过筛查被发现。早期肺癌多为肺腺癌，影像学表现多为亚实性结节(subsolidnodules,SSNs)o2013年弗莱施纳学会根据CT影像学表现将肺部结节分为亚实性结节和纯实性结节,亚实性结节又包括纯磨玻璃结节和部分实性结节。相较于纯磨玻璃结节的惰性和纯实性结节的强侵袭性,部分实性结节有着特殊的性质。本文将从以下方面对部分实性结节的热点问题作一综述。一、部分实性结节的T分期和预后1 .部分实性结节的T分期变化：第八版美国癌症联合委员会分期将部分实性结节的分期重新定义，建
4、议对部分实性结节按照实性成分的最大径来分期。该修订主要基于国际肺癌研究学会2016年发表的一篇研究，该研究小组成员认为，结节的影像学表现虽然并不能精准的预测结节的病理类型，但实性成分和磨玻璃成分仍然对病理有一定的提示作用，部分实性结节实性成分的最大径比整个结节的最大径能更好的区分预后。学者将0.63.0cm的纯磨玻璃结节归于CTis期，因其病理往往表现为不典型腺瘤样增生(atypicaladenomatoushyperplasia,AAH)x原位腺癌(adenocarcinomainsituzAIS)和微浸润腺癌(minimallyinvasiveadenocarcinoma,MIA);将实f
5、i分大小00.5cm、0.61.0cmj.12.0cm和2.13.0cm的结节分别划分为cT1mi期、cT1a期、cT1b期和CTlC期，因实性成分更大者更可能表现出侵袭性的病理类型。虽然部分实性结节发现时较少有3cm者，但是3cm的部分实性结节依然应按照实性成分最大径进行分期。2 .实性成分与预后的关系：一项多中心回顾性研究中，有学者探讨了部分实性结节的预后因素。研究纳入了1181例患者，按照结节最大径分组，每组患者的5年总生存率均90%(20mm,n=272,5年生存率为97.7%;21-30mmzn=115z5年生存率为94.6%;3150mm;n=61z5年生存率为93.4%;P=0.
6、1028;0实，性成分占比(ConSolidatiOntUmOrratio,CTR)0.5;n=187,98.4%jO.5CTR1.O;n=261,5年生存率为95.0%;P=0.1247)z结节最大径和CTR均不是影响患者预后的因素。一项回顾性研究显示，影像学表现为部分实性结节的肺腺癌应作为一种新的肺癌分期。该研究纳入了911例患者，共988枚肺结节，其中501枚纯磨玻璃结节,329枚部分实性结节，158枚纯实性结节。部分实性结节患者肺癌相关5年总生存率和无进展生存率(分别为98.13%和91.74%)均低于纯磨玻璃结节患者(分别为100%和99.43%zP0.001),但优于纯实性结节患者
7、(分别为80.27%和58.08%,P0.001);结节最大径、实性成分最大径以及实性成分占比均不能作为结节的预后因素。以上研究指出，部分实性结节的最大径和实性成分的最大径，都不能较好地预测该类结节的预后。其他既往相关研究也显示类似结果。随着分子影像学和分子病理学的发展，人们认识到不能单纯从影像学表现来预测患者的预后，而越来越关注部分实性结节的影像学表现与侵袭性的关系。有学者回顾了841枚SSNs患者的预后，结果显示，仅依靠影像学来判断结节预后、制定手术方案是不合适的，只有结节的侵袭性才是影响结节预后的独立因素。虽然实性成分大小与侵袭性的关系仍有待进一步研究，但值得一提的是，有研究显示，CTR
8、值越大，结节的侵袭性越强，预后越差。也有研究显示,CTR值可以预测部分实性结节的淋巴结转移情况。我们认为，实性成分的大小确实会影响部分实性结节的肿瘤学性质，从而在某些程度影响预后。但实性成分与侵袭性之间的关系可能并非简单的线性关系，而且部分实性结节的预后可能应由实性成分结合病理学和分子表型等进行综合判断。CT表现为部分实性结节的肺腺癌是一种特殊的肺癌类型，拥有较好的预后、较低的复发和较低的淋巴结转移概率，为了更加详细且明确的揭示实性成分在部分实性结节中起到的作用，还需要更多的研究。二、部分实性结节的随访和干预时机影像学上，部分实性结节和纯磨玻璃结节都属于SSNsoSSNs可以短期存在，也可以持
9、续存在。一部分SSNs中表现为磨玻璃密度的区域有可能是肺泡塌陷和炎症反应等良性病变，在随访观察中SSNS可能完全消失；而大部分持续存在的SSNs则提示可能为恶性肿瘤。所以,对SSNs患者进行随访,了解SSNs的生长和发展规律,尤为重要。1 .SSNs的自然史：为了研究SSNs的生长和发展过程，2009年，日本学者开展了一项多中心前瞻性观察试验。试验前瞻性地入组了795例患者共1229枚SSNs,根据影像学表现将SSNs分为纯磨玻璃结节（纵隔窗和肺窗均未见实性成分）、异质性磨玻璃结节（肺窗上可见实性成分，纵隔窗无实性成分）和部分实性结节（纵隔窗和肺窗均可见实性成分），中位随访4.3年，结果显示，
10、仅有85枚结节出现了生长；且对比3种结节的2和5年生长率发现，部分实性结节的最大径生长概率为17%和48%,实性成分生长概率为9%和22%,均明显高于纯磨玻璃结节和异质性磨玻璃结节。该研究是SSNS自然史的第一个前瞻性研究，虽然提示我们部分实性结节的恶性概率高，但并不能说明SSNs的生长方式。对于SSNs更容易出现实性成分还是更容易生长总体积，亦或二者皆有，尚未有定论。一些回顾性研究也研究了SSNs的自然史。一项研究回顾了208例结节患者的10年随访数据，其中27例结节出现生长，3例结节活检发现为肺腺癌，多因素分析发现空泡征(P=0.001)、实性成分改变(P0001)和恶性肿瘤(非肺癌)史(
11、P=0036)是结节生长的独立预测因素。虽然部分实性结节在该研究中并没有作为独立的预测因素，但出现生长的部分实性结节比例明显高于纯磨玻璃结节(17.4%和11.7%)o相似的，有研究显示，部分实性结节(P0.001)和肺癌病史(P=0.001)是促进结节生长的重要因素；部分实性结节、结节直径10mm和年龄265岁是促进结节生长的重要因素。以上研究从不同的方面研究了SSNs的生长和发展过程，部分实性结节在大部分研究的结果中是影响结节生长的因素，虽然影响结节生长的因素至今还未形成共识，且结节的具体生长时间也无法确定，但是我们认为，部分实性结节比纯磨玻璃结节更具有恶性潜能，在临床随访中，应重点关注部
12、分实性结节的变化，以免错过干预时机。2 .手术干预的时机：部分实性结节的手术干预时机在于随访，很多机构推出了部分实性结节的随访指南，但是手术干预时机依然不明确。我们在此仅对接受比较广泛的3种指南，分别为弗莱施纳学会指南、美国胸内科学会(AmeriCancollegeofchestphysicians,ACCP)指南和美国国立综合癌症网络(NatiOnalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)肺癌筛查指南2020版做一总结。弗莱施纳学会指南是目前接受最广泛也是使用最多的指南，指南指出：(1)实性成分6mm的部分实性结节；（2）具有毛刺征或空泡征的形态不规则的部分实性结节
13、；（3）实性成分6mm但出现生长的部分实性结节，均要高度怀疑为恶性。建议进行正电子发射计算机断层扫描（positronemissiontomography/computedtomography,PET-CT）x活检或切除。ACCP指南根据临床特征（年龄、吸烟史、肿瘤史、结节形态和是否位于上肺叶）和检查结果将结节的恶性概率分为极低（5%）、低至中（5%65%）和高（65%）。除了结节大小的划分上，肺结节的处理方案与弗莱施纳协会指南是相似的。对于高风险的结节，如直径8mm的实性结节、部分实性结节,建议选择活检或切除。值得一提的是，ACCP指南只将磨玻璃成分50%的结节划分为部分实性成分结节，鉴于近
14、些年对部分实性结节研究的深入，我们认为可以将含有实性成分的结节均归类为部分实性结节进行随访，重点关注实性成分的生长，而非实性成分的比例。NCCN肺癌筛查指南（2020版）建议,只有6mm的部分实性结节才需要随访。根据实性成分5mm（6个月至1年规律复查），67mm（3个月复查）和8mm（行PET-CTz增强CT或者活检、切除）分别给出了临床处理意见，实性成分的增长预示着结节恶性可能性较大。我们注意到，指南将纯磨玻璃结节定义为一种惰性结节，指南认为只有结节20mm且生长1.5mm者才需要积极干预。中国学者也积极开展影像学筛查和评估。2018年发布的中国低剂量CT筛查指南显示，5mm的部分实性结节
15、，1年后复查；514mm的部分实性结节，3个月后复查；复查过程中出现实性成分增加的，由高年资医师会诊以决定是否手术干预。上海复旦大学牵头的多中心肺癌筛查共筛查了6家医院的15686名职工。筛查中有177例患者接受了意向性切除，病理提示46例为AIS,67例为MIA,64例为浸润性腺癌。在筛查的人群中,年轻不吸烟女性患早期肺癌的概率较高（2.3%）。该结果提示我们，应重视我国年轻不吸烟女性的肺癌筛查工作。然而，较高的浸润前病变比例也难免引起了我们对过度诊疗的担忧。作者考虑到患者的长期生活质量，提出过度诊疗的理念应改随之改变。与之结果类似，2016-2019年我院早期肺癌手术患者数量也逐年增多。在
16、2019年，我院共实施肺外科手术7490台，其中浸润前病变（AAH、AIS或MlA）占比21.6%（1621例）浸润前病变患者的肿瘤学预后极佳。因此，需要进一步反思这些患者的手术时机把握和手术方式选择。我们认为在临床实践中，保证预后的前提下，应尽量减轻患者的心理负担，增加肺结节的随访时间，不能将惰性结节全部当作恶性结节来治疗。而且随着影像组学的发展，越来越多的人提出可以采集影像学数据，通过放射影像组学中的纹理特征结合深度学习来判断结节的特性从而决定手术干预的时机。相信在未来，影像组学结合大数据诊断一定会为SSNs的诊断提供助力。三、手术治疗1 .手术方案的规划：1995年的随机对照研究确定了肺癌手术治疗的金标准是肺叶切除。但随着对SSNs性质研究的不断深入,肺叶切除的适应证受到挑战。2020年第5版NCCN指南指出具有以下特征的结节可以行意向性亚肺叶切除：位于外周的2cm的结节符合以下条件之一，（
