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1、2024精准胃癌外科诊疗中国专家共识重点内容摘要胃癌的发病率和病死率均位居我国恶性肿瘤前列，外科手术切除依然是重要的治疗手段之一。精准医学是当代医学发展的重要趋势。但是针对胃癌的精准外科诊断与治疗，国内尚未达成共识。因此，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、中国医师协会外科医师分会上消化道外科医师专家工作组、中华消化外科杂志编辑委员会组织国内相关领域专家，基于国内外现有的临床研究证据并结合国内实际情况，对病情评估、外科决策、手术规划、标本外科处理、生物样本库建设、围手术期辅助治疗、术后加速康复和人文关怀等精准胃癌外科诊断与治疗的若干重要问题进行多次研讨，制订精准胃癌外科诊疗中国专家共识（
2、2024版）（以下简称共识）。本共识形成16条推荐意见，以供国内同行参考，旨在推广精准胃癌外科诊断与治疗理念以及指导胃癌外科临床实践。关键词胃肿瘤；外科手术；精准；诊断与治疗；共识胃癌是一种恶性程度高、预后较差的消化系统肿瘤，在我国其发病率和病死率均位居恶性肿瘤前列。目前，外科手术依然是治疗胃癌最重要的手段。精准外科是由董家鸿院士倡导，并得到临床实践验证，具有普适性的现代外科理念，其核心是针对特定疾病的个体或群体，精确应用切合患者生理、心理和社会特征的恰当手术干预方法达成病灶清除、器官保护和损伤控制3个核心要素的精确平衡，实现高效、安全、微创多目标优化，患者最大健康获益的最佳临床实践。在精准外
3、科基础上，精准胃癌手术理念应运而生。这是一种新型胃癌外科治疗模式，它基于基因组学、蛋白质组学和代谢组学等生命科学技术的发展，以及大数据和人工智能等前沿科技在医学领域的应用，强调在考虑患者个体、环境和生活方式等差异的基础上，为胃癌患者制订个体化围手术期治疗策略和精准手术方案。精准胃癌手术理念的内涵是以个体化医疗为核心，将最新的医学研究成果，尤其是高级别循证医学证据与临床实践精准结合，最终达到提高手术疗效、降低并发症发生率、提高生命质量、优化医疗成本的目的。鉴于此，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、中国医师协会外科医师分会上消化道外科医师专家工作组、中华消化外科杂志编辑委员会组织国内相关领
4、域专家，以具体临床问题为导向，围绕精准术前病情评估、精准围手术期管理、精准手术方案制订、精准抗肿瘤药物选择等精准胃癌外科诊断与治疗的若干重要问题进行充分商议、反复论证，借鉴国内外相关指南和临床研究证据，并结合国内实际情况，形成推荐意见，制订精准胃癌外科诊疗中国专家共识（2024版）（以下简称共识），为我国精准胃癌外科诊断与治疗理念的推广和技术的提升奠定基础。一、病情评估(一)全身状态评估与优化1.营养风险筛查与干预胃癌患者通常伴随不同程度营养不良风险，术前营养风险筛查是识别患者是否存在营养风险的重要步骤。胃癌合并中高营养不良风险患者术前给予精准的营养支持，有助于改善患者的营养状况，提高手术耐受
5、性。胃癌术前营养风险筛查工具和方法包括:营养风险筛查2002(nutritionalriskscreening2002,NRS2002)是欧洲肠内肠夕卜营养学会于2002年推出的营养风险筛查工具。NRS2002包括3个方面的内容：营养状况受损评分、疾病的严重程度评分和年龄评分。NRS2002适用于住院患者进行营养风险筛查，其不仅具有无创、简便、廉价等优点，还是目前循证医学证据最充分的营养风险筛查工具。1项纳入9332例患者的Meta分析结果显示：NRS2002定义的营养不良风险是肿瘤患者术后并发症风险增加和总生存率低的独立危险因素lo患者主观整体评估量表(patient-generatedsu
6、bjectiveglobalassessment,PG-SGA)是一种专门为肿瘤患者设计的营养评估工具。它包括以下6个方面的内容：体质量改变，饮食摄入量改变，消化道症状，体力状态，疾病与营养需求的关系，体格检查(肌肉、脂肪和水分状态的主观评价)。根据评分结果，可以将患者的营养状况分为营养良好、轻至中度营养不良和重度营养不良3个等级。CSCO胃癌治疗指南2023版推荐使用PG-SGA和NRS2002进行营养风险筛查2o国内已有的研究结果显示：与NRS2002比较，PG-SGA在评估胃癌合并幽门梗阻患者的术前营养状况时，具有更高的诊断效能3o在此基础上，有学者提出相对简化且有效的筛查工具，如AIW
7、W营养不良筛查问卷4、改良版PG-SGA5、GLIM评分6等,供临床参考使用。推荐意见1：胃癌患者通常有较高的营养不良风险，胃癌明确诊断后应及时进行营养风险筛查；NRS2002和PG-SGA是目前主要的营养风险筛查工具。对于中、高营养不良风险患者，应在术前进行精准干预，纠正营养不良，提高手术安全性。（赞同率：100%）2 .贫血筛查与干预胃癌患者术前常合并较高的贫血风险（肿瘤急性出血导致的贫血除外）。我国和韩国的研究结果显示：胃癌患者术前贫血的发生率均25%7-8o术前贫血不仅可能导致组织水肿、愈合能力下降、手术并发症风险增加等，还可能导致更差的远期生存8o因此，术前对贫血的筛查和治疗十分重要
8、。临床上可以酌情给予叶酸、B族维生素及静脉铁剂治疗。对于中重度贫血患者，应及时给予输血纠正贫血，为安全手术创造条件。推荐意见2:胃癌患者通常有较高的术前贫血风险，及时发现并积极纠正贫血十分重要。对于术前Hb70gL患者，建议在术前输注悬浮RBC;对于老年或伴有心脑血管基础疾病的患者，建议术前将Hb提升至90gLo（赞同率：88.9%）3 .静脉血栓栓塞症风险评估与干预深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症是同一疾病的两个不同病程阶段，是血栓在不同部位的两种临床表现，两者统称为静脉血栓栓塞症（VerIOUSthromboembolism,VTE）oVTE是胃癌患者围手术期较为严重的并发症之一。中国普通外科
9、围手术期血栓预防与管理指南推荐使用Caprini模型对普通外科围手术期患者进行VTE风险评估9o对低危及以上风险的患者应在围手术期采取VTE预防措施。根据患者实际情况，可以选择机械预防或药物预防。对于长期服用抗栓药物患者，术前应组织多学科评估以确保手术安全。推荐意见3:建议对所有围手术期胃癌患者使用Caprini模型进行VTE风险评估，并对低危及以上风险的患者采取精准预防措施。（赞同率：92.6%）4 .全身重要器官功能评估与优化良好的心肺、肝肾等重要器官功能是保障手术安全的基础。对于老年或存在基础疾病的患者，应在术前积极完善特异性检查或组织相关科室会诊。对于术前合并肝功能异常的胃癌患者，除针
10、对病因的治疗，还应高度重视肝功能保护：术前ALT2ULN,需在术前给予如异甘草酸镁注射液、甘草酸二筱肠溶胶囊等护肝药物治疗。术前ALT为（210）XULN,应在护肝治疗1周后复查肝功能，若ALT恢复，可如期手术，反之则应当延期手术。对于术前ALT10XULN者，应暂缓手术。（二）肿瘤特征精准评估1.术前精准诊断精准诊断是精准治疗的前提和基础。尽管胃镜病理学检查依然是胃癌诊断的金标准，但是在精准医学时代，仅凭传统的“粗犷型”诊断已然不能完全满足临床需求。目前临床常用的胃癌分型如下:(1)传统的病理学分型：传统的胃癌病理学分型主要依据大体及细胞、组织学形态特征进行分类，包括BOrrmarm分型、L
11、aUren分型和世界卫生组织分型，常用于初步判断胃癌患者治疗敏感性和预后转归。但是，对于精准化的免疫或靶向药物治疗，仍需进一步明确胃癌分子特征。(2)美国国家癌症研究所癌症基因组图谱(thecancergenomeatlas,TCGA)分子分型：2014年根据TCGA计划工作的研究成果，提出胃癌的4种分子亚型包括EB病毒感染(EBV)型、微卫星不稳定(microsatelliteinstability,MSI)型、染色体不稳定(ChrOmoSOmalinstability,CIN)型以及基因组稳定(genomestable,GS)型10。随后的研究结果显示：EBV亚型胃癌预后最佳，MSl亚型次
12、之，ClN亚型第3,而GS亚型胃癌患者的预后最差11。近期相关研究结果显示：EBV型和MSI型可能是胃癌免疫治疗获益人群，而CIN型和GS型可能对免疫治疗敏感性较低。(3)亚洲癌症研究组分子分型：2015年亚洲癌症研究组将胃癌分为MSI型、微卫星稳定(microsatellitestable,MSS)/上皮间质转化(epithelial-mesenchymaltransition,EMT)型、MMS/Tp53基因突变(MSSTP53+)型和MMSTp53基因缺失(MSS/TP53-)型,并证实该分型与胃癌患者的预后转归、复发率密切相关12。(4)人类表皮生长因子受体2(humanepiderm
13、algrowthfactorreceptor-2,HER2)阳性胃癌：HER2是胃癌临床治疗的重要靶点，本共识定义胃癌组织HER2免疫组织化学染色检测强阳性或荧光原位杂交染色检测阳性为HER2阳性胃癌13oTOGA试验结果奠定了曲妥珠单克隆抗体(以下简称单抗)作为HER2阳性胃癌一线靶向治疗药物的重要地位13。近年来，抗体偶联药物DS-8201(T-DXd)和维迪西妥单抗相继被美国食品药品监督管理局和我国国家药品监督管理局批准用于治疗局部晚期或转移性HER2阳性胃癌。HER2阳性胃癌是靶向治疗的目标人群，术前获得胃癌HER2表达信息十分重要。因此，建议术前检测HER2表达水平，临床取材可遵循胃
14、癌胃镜活检标本HER2检测中国专家共识(2023版)14。(5)Claudin18.2(CLDN18.2)阳性胃癌：近年来发现，跨膜蛋白Claudin的亚型CLDN18.2也是胃癌靶向治疗的重要靶点。随着Spotligh研究15和glow研究16相继获得成功，提示佐妥昔单抗联合化疗有望成为CLDN18.2阳性、HER2阴性晚期胃癌新的潜在一线治疗方案。目前，临床上针对CLDN18.2表达较为成熟的检测方法是免疫组织化学染色。本共识CLDN18.2阳性胃癌的定义参考Spotligh和glow研究，即免疫组织化学染色检查证实75%的肿瘤细胞呈中度至重度CLDN18.2染色。推荐意见4:尽管当前临床
15、对胃癌分子分型的研究仍处于探索中，但上述分子分型独特的基因特征，能够为胃癌的精准治疗提供依据，建议在病理学诊断中完整体现。(赞同率：1000%)2.术前精准分期超声胃镜：超声胃镜可作为早期胃癌诊断的有效方法，不仅能评估肿瘤表面形态特征，而且能额外提供肿瘤浸润程度和邻近胃壁的淋巴结转移情况。对早期胃癌的T分期，超声胃镜检查准确性优于CT检查，是判断肿瘤是否具备内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)切除指征的推荐检查方法。窄带成像联合放大胃镜(magnifyingendoscopywithnarrow-bandimaging,ME-NBI)：与常规
16、高清胃镜比较，ME-NBI检查能更加清晰地显示胃黏膜腺管，并且观察周围血管的精细结构。在早期胃癌及癌前病变筛查中应用ME-NBl检查具有优势，可以更加精确地引导活组织病理学检查，提高早期胃癌的诊断率，降低漏诊率。CT检查与影像组学：CT检查是目前东、西方胃癌治疗指南均推荐的胃癌术前分期的首选检查方式。能谱CT成像检查能提供更多定量信息，有助于胃癌的精准分期。近年来，基于能谱CT检查的影像组学模型在预测胃癌浸润深度、淋巴结状态和腹膜转移方面显示出较好的临床应用前景，可为患者精准治疗方案制订提供参考。国内的1项多中心研究结果显示：利用术前CT检查图像构建深度学习模型，能有效预测胃癌的腹膜转移和远期生存17o胃镜检查定位：对于病灶浅表，分期较早，可行术前胃镜定位；对于术中无法精准定位肿瘤部位或手
