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1、2024胃癌围手术期化疗方案选择胃癌是指原发于胃的上皮源性恶性肿瘤。根据2020年中国最新数据，胃癌发病率和死亡率在各种恶性肿瘤中均位居第三。全球每年新发胃癌病例约120万，中国约占其中的40%o我国早期胃癌占比很低,仅约20%,大多数发现时已是进展期，总体5年生存率不足50%o胃癌治疗的总体策略是以外科为主的综合治疗，规范的围手术期化疗不仅能实现肿瘤的降期，提高RO切除率，且能显著改善患者预后。胃癌现有指南推荐的围手术期化疗方案有哪些差异？临床医生该如何选择？本期经验诊疗给大家带来胃癌围手术期化疗的总结介绍。01新辅助化疗新辅助化疗的适用人群：对于cT3-4aNM0的胃腺癌,以及cT12NM
2、0及cT3-4ax任何NMO期的食管胃结合部癌，推荐行新辅助化疗。推荐的方案如下：表1.新辅助化疗方案一览（笔者整理）方案用法用周期SOX奥沙利笆130mgm2d1+替吉奥40mgm2bidd1-14q21d术前3个+术后5个+S13个DOS多西他赛40mgm2d1+奥沙利柏Ioomgd1+替吉奥40mgm2bidd1-14q21d术前3个+术后S18个；或术前4个+术后4个FL0T4多西他赛50mgm2d1+奥沙利笆85mgm2d1+亚叶酸钙200mgm2噎际2600mgm2q14d术前4个+术后4个XELOX奥沙利钳130mgnd1+卡培他滨IOoomg/m?bidd1-14q21d术前4
3、个+术后4个FOLFOX奥沙利笆85mgm2d1+亚叶酸钙400mgm2+氟尿嗑咤400mgm2ir2400-3600mgm2q14d术前4个+术后8个新辅助化疗的推荐方案顺序依次为替吉奥（S-I）联合奥沙利粕（soxX卡培他滨联合奥沙利钳（XELOX）和氟尿口密咤联合奥沙利粕（FOLFOX）,体能状况好者推荐多西他赛、奥沙利粕及氟尿!密D定（或替吉奥）的三联化疗方案（FLOT或DOS中国学者开展的RESOLVE研究结果显示，对于cT4aN+M0或cT4b任意NMO的局部进展期胃癌患者术前给予3周期SOX新辅助化疗,以及术后5周期SOX方案联合3周期替吉奥单药,较术后XELOX辅助化疗组,可显
4、著改善3年无疾病生存期（DFS）率，并提高RO切除率。因而国内胃癌相关的诊疗指南和共识将SOX列为远端进展期胃癌首选方案。MAGIC研究证实术前、术后各3疗程的ECF方案（表阿霉素+顺粕+氟尿口密咤）可进一步改善局部进展期胃癌患者的总生存期（OS）和DFSeFL0T4-AI0研究结果证实，较之于ECF/ECX方案（表阿霉素+顺粕+氟尿哪碇/卡培他滨），由多西他赛、奥沙利粕及氟尿喀碇组成的三联化疗方案（FLOT方案）可进一步提高RO切除率和病理缓解率，进而改善患者5年OS率（45%vs.36%）和DFS率（41%vs.31%X根据该研究，国内胃癌相关诊疗指南和共识仅将FL0T4作为推荐意见，考虑
5、到ECF方案中意环类药物的毒性和方案本身疗效,ECF方案已不被国内胃癌指南所推荐。韩国PRODIGY研究结果显示，对于cT2-3N+M0或cT4任意NMO的进展期胃癌，术前3周期DOS新辅助化疗，以及术后8周期替吉奥单药，较手术续以术后8周期替吉奥单药辅助化疗，可达到术前降期效果，显著改善3年无进展生存期（PFS）率。2022年MATCH研究显示，DOS组和SOX组术前新辅助治疗主要病理学缓解（MPR）率分别为25.45vs.11.8%zR0切除率为78.9%vs.61.8%z3年PFS率分别为52.3%vs.35%。故DOS方案也可以作为局部进展期胃癌新辅助化疗的推荐方案。对于年龄75岁者，
6、应根据体力状态、重要器官功能及治疗目标来确定是否进行新辅助化疗以及其合适方案和剂量。02辅助化疗辅助化疗的适用人群：D2根治术后病理分期为Pll期p11I期的胃癌患者,pI期胃癌，不推荐常规术后辅助化疗。推荐的方案如下：表2.辅助化疗方案一览（笔者整理）方案用法用周期SOX奥炳惭130mgm2d1+替吉奥40mgm2bidd1-14q21d术前3个+术后5个+S13个DOS多西他赛40mgm2d1+奥沙利钳100mgm2d1+替吉奥40mgm2bidd1-14q21d术前3个+术后S18个；或术前4个+术后4个FL0T4多西他赛50mgm2d1+奥沙利钳85mgm2d1+亚叶酸钙200mgm2
7、噎淀2600mgm2q14d术前4个+术后4个XELOX奥沙利笆130mgm2d1+卡班滨10mgm2bidd1-14q21d术前4个+术后4个FOLFOX奥沙f顺85mgr112d1+亚叶酸钙400mgm2+氟尿嗜咤400mgm2iv-2400-3600mgm2q14d术前4个+术后8个辅助化疗的推荐方案：推荐8周期的XELOX或SOXx或XP方案，或6周期多西他赛联合替吉奥序贯替吉奥单药至1年(DS序贯替吉奥方案替吉奥单药化疗1年等，对于体力状况较好的p1111l期患者,优先推荐口服氟尿口密咤类药物联合奥沙利粕、或顺粕的辅助化疗方案.韩国开展的CLASSIC研究结果显示,接受D2根治术后的
8、II-IIIB期胃癌患者，术后辅助XELOX显著降低了胃癌复发风险，3年DFS率(78%vs.56%,HR=0.41,95%CI:0.200.85,P=0.013我国开展的RESOLVE研究结果显示，SOX方案辅助化疗非劣效于XELOX方案，降低复发风险5%oFNCLCC/FFCD9703研究证实围手术期PF方案(氟尿嚓碇联合顺粕)对比单纯手术可显著改善胃食管癌患者生存期，5年OS率提高14%(38%vs.24%,P0.02X日本JACTS-GC研究结果显示,术后辅助S-1治疗使死亡风险相对降低34%(HR=0.66,95%CI:0.54-0.82),5年OS率为71.7%,而单纯手术组为61
9、.1%,对于Pll期胃癌患者,若体力状态较差，不能耐受联合化疗，或存在静脉化疗药物禁忌、或拒绝联合化疗者，推荐术后口服替吉奥单药化疗1年。JACCROGC-07研究显示,术后1周期替吉奥单药6周期多西他赛联合替吉奥化疗后T口服替吉奥单药至1年的方案(DS序贯替吉奥)对比单纯替吉奥治疗组,3年RFS率分别为67.7%vs.57.4%,3年OS率分别为77.7%vs.71.2%o参考文献1国家卫生健康委员会.胃癌诊疗指南(2022年版)国卫办医函2022104号.2中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会(CSCO)胃癌诊疗指南2023M.人民卫生出版社,2023.3中国抗癌协会胃癌专业委
10、员会.局部进展期胃癌围手术期治疗中国专家共识(2021版)J.中华胃肠外科杂志,2021,24(9):741-748.4 Perioperativechemotherapywithfluorouracilplusleucovorin,oxaliplatin,anddocetaxelversusfluorouracilorCapecitabinepluscisplatinandepirubicinforlocallyadvanced,resectablegastricorgastro-oesophagealjunctionadenocarcinoma(FL0T4):arandomised,pha
11、se2/3trialJ.Lancet,2019,393(10184):1948-1957.5 FiveyearoutcomesofarandomizedphaseI11trialcomparingadjuvantchemotherapywithS-1versussurgeryaloneinstage11orI11gastriccancerJ.JClinOncol,2011,29(33):4387-4393.6 Phase11Irandomizedstudyofneoadjuvantchemotherapy(CT)withdocetaxel(D)zoxaliplatin(O)andS-1(S)(
12、DOS)followedbysurgeryandadjuvantS-1,vssurgeryandadjuvantS-1,forresectableadvancedgastriccancer(GCXPRODIGYIJ.AnnOncolz2019,30(Suppl5):v876.7 PerioperativechemotherapyofoxaliplatincombinedwithS-1(SOX)versuspostoperativechemotherapyofSOXoroxaliplatinwithCapecitabine(XELOX)inlocallyadvancedgastricadenoc
13、arcinomawithD2gastrectomy:arandomizedphaseIIItrial(RESOLVEtrial)J.AnnOncol,2019f30(v877)8 PerioperativechemotherapyversussurgeryaloneforresectablegastroesophagealcancerJ.NEnglJMedl2006,355(1):11-20.9 AdjuvantCapecitabineplusoxaliplatinforgastriccancerafterD2gastrectomy(CLASSIC):5-yearfollow-upofanopenlabelxrandomisedphase3trialJ.LancetOncol,2014,15(12):1389-1396.
