广东省职业病诊断医师资格变更申请表.docx

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广东省职业病诊断医师资格变更申请表姓名性别出生年月贴照片（彩色大一寸）毕业院校所学专业身份证号码学历现工作单位职称单位地址邮编联系电话从事专业工作年限年取得中级以上职称年限年医师资格证编号（24或27位数字）变更事项诊断类别原诊断类别职业性尘肺职业性化学中毒职业性耳鼻喉口腔疾病口物理因素所致职业病职业性放射性疾病口综合类变更后类别 职业性邹市职业性化学中毒 职业性耳鼻喉口腔疾病 物理因素所致职业病 职业性放射性疾病综合类单位意见（盖章）年月日省级卫生健康（盖章）行政部门意见年月日提交的材料：L医师执业证书复印件；2.中级以上卫生专业资格证书复印件；3参加变更后职业病诊断医师相应类别培训并考核合格的相关证明。