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1、最新腹腔镜解剖性肝切除手术操作流程及技术标准中国专家共识要点摘要腹腔镜解剖性肝切除术经历从简单到复杂，再到精准的探索、发展和优化过程，跨越技术和理念双重障碍后，其流程化、标准化、规范化的操作体系已初步形成，但整体发展和推广仍面临较大困难和挑战。为规范腹腔镜解剖性肝切除术手术方式的基本方法和技术，保证其发展和推广过程中需要达到的安全性、同质化，以及可能超越开腹手术方式的精准化，并在规避腹腔镜手术固有局限性的同时充分发挥腹腔镜解剖性肝切除术的特殊优势，中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会、中华消化外科杂志编辑委员会组织我国肝脏外科领域专家展开深入讨论，在总结临床实践经验和相关文献基础上，制订腹腔
2、镜解剖性肝切除手术操作流程及技术标准中国专家共识(2023版)，旨在促进腹腔镜解剖性肝切除术的规范化开展，提高其在肝脏外科中的应用水平，并为进一步获取腹腔镜解剖性肝切除术临床应用的高级别循证医学证据奠定基础。关键词肝疾病；外科手术，微创性；解剖性肝切除术；腹腔镜；专家共识解剖性肝切除(anatomicliverresection,ALR)是指完整切除解剖上相对独立亚肝段、肝段或联合肝段的肝切除技术，以整块切除肿瘤及其潜在微小转移病灶和侵袭血管为特征，与沿肿瘤边界一定切缘的非解剖性肝切除相对应loALR理论和技术体系于20世纪80年代由MakUUChi创建，受制于当时的技术条件，Makuuchi
3、提出ALR的标准包括4个方面：（1）通过染色或血流阻断法对肝脏表面肝段边界进行标记。（2）超声检查引导下以肝段标志性静脉为边界进行肝实质离断。（3）肝脏断面具有重要意义的肝静脉全程显露。（4）离断肝段根部附近的GHSSOnean系统2o1998年，Takasaki3提出GliSSonean肝蒂横断法并定义新的解剖分段和最小切除单元一一锥形单位。在实施ALR时，通过鞘外解剖寻找支配目标肝段的GHSSOrlean肝蒂并将其离断，根据肝脏缺血带确定解剖范围完成Couinaud肝段或基于锥形单位的联合切除。ALR理论提出伊始，就指向肝细胞癌的肿瘤学获益。肝细胞癌的重要生物学行为是沿门静脉系统播散，AL
4、R在切除肿瘤的同时，可一并切除荷瘤门静脉分支流域肝段，理论上可降低肝细胞癌随口静脉血流在荷瘤肝段播散转移的风险,在保证肿瘤学效果的同时也保留体积足够且结构完整的剩余肝脏4o腹腔镜解剖性肝切除术（IaParoSCOPiCanatomicliverresection,LALR）由于手术操作复杂，器械活动空间及操作灵活性受限，缺乏触觉反馈，全局视野掌控能力下降，出血控制及特殊肝段显露困难等原因，被认为是难度和风险较大的手术，尤其是特殊部位肝段的ALR曾一度被认为是腹腔镜手术的禁区5。2012年IShiZaWa等6系统性报道腹腔镜解剖性I皿段肝切除，初步证实LALR应用于所有肝段的可行性与安全性，并以
5、手术视频形式强调利用术中超声检查确定切除边界以及在肝实质解剖中暴露标志性肝静脉的关键技术要点。近年来,LALR经历从简单到复杂，再到精准的探索、发展和优化过程，跨越技术和理念双重障碍后，其流程化、标准化、规范化的操作体系已初步形成。目前，开腹ALR的所有手术方式均可在腹腔镜下完成，腹腔镜解剖性亚肝段、肝段、联合肝段、肝区、半肝乃至更大范围的肝切除已广泛应用于肝细胞癌的外科治疗，其安全性、可行性和有效性已得到广泛认可7o由于肝脏解剖变异繁多，疾病状态下病理学变化复杂，且LALR手术难度和风险较高。因此，LALR的整体发展和推广仍面临较大困难和挑战。目前，在所有肝脏外科手术患者中，选择行LALR的
6、患者占比仍然较低，且主要集中于少数肝脏外科中心。全国各地肝脏外科医师掌握LALR的整体水平不均衡，手术操作同质性较差，研究者对于LALR的肿瘤学获益仍存在争议8-9o此外，由于传统CoUinaUd分段与实际门静脉流域在解剖学上存在偏差等原因，一部分文献报道的LALR并非真正意义上的LALR,这是由于LALR缺乏统一的操作流程和技术标准，导致研究结果不同。为规范LALR手术方式的基本方法和技术，保证其发展和推广过程中需要达到的安全性、同质化，以及可能超越开腹手术方式的精准化，并在规避腹腔镜手术固有局限性的同时充分发挥LALR的特殊优势，中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会、中华消化外科杂志编辑
7、委员会组织我国肝脏外科领域专家展开深入讨论，在总结临床实践经验和相关文献基础上，制订腹腔镜解剖性肝切除手术操作流程及技术标准中国专家共识（2023版），旨在促进LALR的规范化开展，提高其在肝脏外科中的应用水平，并为进一步获取LALR临床应用的高级别循证医学证据奠定基础。一、LALR的适应证与禁忌证（一）适应证1.ALR主要适用于有手术切除指征的肝细胞癌以及呈节段性分布的肝脏良性病变，手术操作应遵循肝切除术的安全性原则，并充分评估患者全身体能及营养情况，基础肝病情况，肿瘤体积、位置、数目及其与肝脏重要管道结构的毗邻关系，肝切除范围的可耐受性等因素。在条件允许情况下，针对肝细胞癌、肝内胆管癌、混
8、合性肝癌，特别是对于肿瘤长径为25cm的肝细胞癌，肿瘤位于单一肝段、肝区或半肝，肝脏质地及全身情况良好，手术切除后剩余肝脏体积足够时，应优先选择LALRo手术方式包括腹腔镜解剖性亚肝段、肝段及联合肝段切除术，以肿瘤为中心的荷瘤门静脉流域亚肝段联合切除等。对于转移性肝癌及肝脏良性肿瘤，当病灶占据肝脏区段、边界不清晰，或多发肿瘤占据同一肝脏区段，以及肝脏区段受压萎缩、重要管道结构受累，或影响手术显露及操作时，也可选择LALR。肝胆管结石病及肝内胆管扩张症的临床病理特征为病变胆管呈严格区段性分布，手术治疗时也应选择以肝段、肝区、肝叶为单位的解剖性切除,这是减少结石及病灶残留和降低复发率的关键。此外，
9、LALR也可应用于活体肝移植供肝切取及肝门部胆管癌、胆囊癌根治等手术。（二）禁忌证1.ALR的禁忌证原则上与开腹ALR相同。由于腹腔镜手术的特殊性以及LALR的技术特点，其禁忌证还包括：不能耐受CO2气腹者，腹腔广泛粘连难以显露肝门及病灶者，病灶位置侵犯或压迫重要血管、胆管致腹腔镜下难以完成手术者。患者肝硬化严重、肝储备功能较差、剩余肝脏体积不足，或多发肿瘤（数目3）跨越多个肝段、缺乏术中引导等情况时，也不必强求选择ALR。推荐意见1：LALR主要适用于肝细胞癌以及呈节段性分布的肝脏良性病变。对于肿瘤长径为25cm,肿瘤位于单一肝段、肝区或半肝的肝细胞癌，在条件允许情况下，应优先选择LALR。
10、推荐意见2:对于转移性肝癌及肝脏良性肿瘤，当病灶占据肝脏区段、边界不清晰，或多发肿瘤占据同一肝脏区段，以及肝脏区段受压萎缩、重要管道结构受累，或影响手术显露及操作时，也可选择LALR。二、LALR的术前评估与手术规划1.ALR的术前评估符合腹腔镜肝切除术的一般原则。术前应针对患者全身健康状况、肝脏目标病灶、基础肝脏疾病、肝脏功能等进行精确评估，还需根据ICGR15及功能性剩余肝脏体积评估肝切除安全限量。全面细致的术前评估是LALR临床实践的首要内容，具体可参照肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识（2011版）腹腔镜肝切除术治疗肝细胞癌中国专家共识（2020版）精准肝切除专家共识原发性肝癌诊疗指
11、南（2022年版）及肝癌肝切除围手术期管理中国专家共识（2021年版）等。针对目标病灶的影像学评估是LALR术前评估的重要内容。患者术前应常规行腹部超声、CT及MRI检查以定性和定位评估病灶。钝塞酸二钠作为一种新型MRI检测对比剂，对早期肝癌的诊出具有更好的灵敏度，显示肝脏病灶时具有更高的分辨率10-12o在有条件的医学中心，怀疑肝脏恶性病变的患者建议行钮塞酸二钠MRI检查。利用术前CT及MRI检查的二维影像可进行三维可视化模型构建。三维可视化模型可全景式立体展示肝脏、病灶及脉管系统的空间结构，清晰显示三维立体图像。利用肝脏透明化和局部放大技术，通过不同角度和方位旋转，可多维度展现目标病灶空间
12、定位并透视口静脉、肝动脉、胆管和肝静脉汇合方式、走行及变异情况，对剩余肝脏体积进行精确定量容积分析。构建三维可视化模型可实现虚拟仿真手术，规划最佳手术路径，指导手术操作，提高手术精确度和安全性。采用三维可视化技术还可进行荷瘤门静脉流域规划，演绎各支门静脉的支配供养区域，这与Makuuchi教授提出的解剖性肝切除理论基础不谋而合，对腹腔镜解剖性肝切除术手术方案的制订及断肝平面的规划有非常重要意义。推荐意见3:术前应对患者全身情况包括体能状态、营养状态、基础疾病情况进行全面评估，异常情况术前应行必要的改善性处理。推荐意见4:手术规划应充分考虑术前影像学及三维可视化评估，同时结合患者肝脏基础功能情况
13、及肝储备功能情况，以制订个体化、最优化的LALR手术方案。三、LALR的技术储备和辅助操作1.ALR为腹腔镜肝切除的进阶技术，安全、规范实施LALR需要一定技术储备及辅助操作，包括腹腔镜下肝蒂解剖、肝实质离断、困难部位显露、出血控制、肝静脉显露及导向等技术，涉及下降肝门板、LaermeC膜间歇解剖、腹腔镜超声、口引味菁绿（indocyaninegreen,ICG）荧光染色等辅助操作。手术团队应熟练掌握上述技术及辅助操作。（一）肝蒂解剖技术肝蒂解剖是将目标肝段、区、叶的Glissonean肝蒂或相应的门静脉、肝动脉、胆管分支充分解剖游离后，进行结扎或离断，是LALR的关键步骤。肝蒂解剖的方法包括
14、鞘外解剖法（GliSSonean入路）和鞘内解剖法（肝门入路）。鞘外解剖法选择肝外或肝内的肝蒂鞘外解剖入路，而不论肝蒂级别，亦不解剖肝十二指肠韧带。鞘内解剖法是在肝十二指肠韧带中分别对门静脉、肝动脉和胆管进行鞘内解剖游离。术中解剖GliSSOnean1级肝蒂时，可选择鞘外解剖法或鞘内解剖法，而解剖2级肝蒂时，多数术者选择鞘外解剖法。正确识别肝脏周围解剖结构，准确找到有利于解剖操作的膜间隙是保证1.ALR中安全实施鞘外解剖法的重要保障，而“门理论”系统性归纳了鞘外解剖法中的关键性解剖标志13o借助肝板系统及“6扇门”结构作为关键解剖标志，采用下降肝门板技术，能够较为方便的在肝外进行Glisson
15、ean肝蒂解剖游离13oLaemleC膜为覆盖整个肝脏实质和肝蒂的纤维膜结构，辨识Laennec膜与Glissonean肝蒂之间的乏血管间隙，是LALR中实施安全游离操作的基本要求14o充分利用腹腔镜的放大视野并保证精细的操作有助于安全解剖Laennec膜间隙。（二）肝实质离断技术肝实质离断是LALR中的重要步骤和难点。断肝平面的确定可结合目标肝蒂离断后的缺血线、肝脏表面解剖标志以及肝内的标志性肝静脉等。有条件的医学中心还可选择应用术中超声检查、ICG荧光及增强和（或）混合现实导航技术等手段对断肝平面做进一步引导15-20oLALR以荷瘤肝段为单位，完整将其切除，正确选择断肝平面可避开肝内重要
16、Glissonean管道，仅需处理肝静脉属支即可。术中操作时，通常联合使用以超声刀和（或）CUSA为主的多种肝实质离断器材，包括Ligasure腹腔镜多功能手术解剖器、双极电凝器、血管夹、腹腔镜直线切割闭合器等。超声刀对周围组织损伤较小，是临床上常用肝实质离断器材，术中操作时可采用“小步快走、逐层推进”的方式，用带能量的刀头进行小口钳夹破碎，能充分显露肝静脉走行，同时最大限度降低肝静脉损伤。处理较大血管时，同样使用超声刀的小口钳夹破碎，充分显露其分支后使用血管夹逐一夹闭或直接使用超声刀阶梯凝闭处理。CUSA利用低频超声的“空化效应”选择性地粉碎和分离组织，对血管和胆管无损伤，有助于肝脏血管的显露与裸化。腹腔镜多功能手术解剖器集多种功能为一体，可于离断肝实质的同时实现电凝止血、钝性分离、吸引等多种操作。LALR中进行肝实质离断时，应根据术者习惯及需要处理的
