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1、最新腹腔镜贲门周围血管离断术中国专家共识要点摘要近年随着腹腔镜外科技术的快速发展，腹腔镜贲门周围血管离断术已在国内越来越多的医学中心推广应用。为了科学、合理与规范推广该技术，更好地指导临床实践，中华医学会外科学分会脾及门静脉高压外科学组组织国内相关专家，制订腹腔镜贲门周围血管离断术中国专家共识(2022版)。该共识秉承门静脉高压症外科治疗的规范化与微创化原则，主要内容包括：手术适应证、禁忌证，术前准备与麻醉方式，手术器械与设备,手术技术要点及注意事项，中转开腹指征，术后管理与术后常见并发症等,旨在规范腹腔镜贲门周围血管离断术的临床应用。关键词门静脉高压；贲门周围血管离断术；手术操作；专家共识；
2、腹腔镜检查门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期最严重的并发症和主要死因。近30余年来，随着药物治疗、内镜治疗、经颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugularIntrahepaticportosystemicshunt,TIPS)和肝移植等多种治疗方法的广泛应用，以外科治疗为主导的治疗格局业已发生重要变化7o目前由欧美国家学者主导的相关共识或指南中已弱化乃至完全否定门静脉高压症外科治疗的作用8-1。但这些共识或指南并不完全符合现阶段我国国情口口。事实上，我国门静脉高压症的外科治疗一直发挥着十分重要的作用，挽救了大量患者生命口2。有鉴于此，中华医学会外科学分会脾及门静脉高压外
3、科学组致力于鼓励引入和开展新技术，并大力倡导与推动门静脉高压症外科治疗向规范化、个体化、精细化、微创化发展13-15o近年来随着腹腔镜外科技术的快速发展，腹腔镜贲门周围血管离断术以其创伤小、出血量少、恢复快等优势已在国内越来越多的医学中心推广应用16-21o为了科学、合理与规范推广该技术，更好地指导临床实践，中华医学会外科学分会脾及门静脉高压外科学组组织国内相关专家共同讨论，并结合当前本领域内的最新临床研究证据，制订腹腔镜贲门周围血管离断术中国专家共识（2022版）（以下简称共识）。该共识对腹腔镜贲门周围血管离断术的适应证、禁忌证，术前准备与麻醉方式，手术器械与设备，手术技术要点及注意事项，中
4、转开腹指征，术后管理与术后常见并发症等方面进行全面、系统阐述，旨在规范腹腔镜贲门周围血管离断术的临床应用。一、手术适应证腹腔镜贲门周围血管离断术适用于具有食管胃底静脉曲张破裂出血，肝功能ChiId-PUgh分级为A级或B级患者9-10。主要包括：（1）有门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张破裂出血史或出血患者出血停止后24h内再次出血，并经内科治疗无效。（2）合并严重脾功能亢进和巨脾时，内镜和TIPS治疗均无法予以矫正。（3）不适合行内镜、TlPS治疗,或上述治疗失败。（4）部分胃底静脉曲张或门静脉高压性胃病引起的出血。对于无上消化道出血史的门静脉高压症患者，通常不推荐施行预防性断流手术。预防性贲
5、门周围血管离断术的合理性，有待在有条件的医学中心开展符合伦理的临床试验进行验证，以期获得更多临床证据。合并巨脾患者是否适宜行腹腔镜贲门周围血管离断术尚存争议22o随着腹腔镜设备的改进和手术操作技术的进步，巨脾患者行腹腔镜贲门周围血管离断术较为安全、有效,取决于术者的操作技术和熟练程度19,23o本共识推荐在临床实践中，对于伴有巨脾患者是否行腹腔镜贲门周围血管离断术，需根据术者的手术经验、术者所在医学中心的手术条件，结合患者全身情况综合决定。二、手术禁忌证（1）肝功能Child-Pugh分级为C级，或有肝性脑病、严重凝血功能障碍、明显黄疸、顽固性腹水。（2）门静脉主干及脾静脉、肠系膜上静脉广泛血
6、栓。（3）心、肺、肾等重要器官功能障碍，难以承受全身麻醉或气腹。（4）腹壁严重静脉曲张、侧支循环形成经评估无法进腹。三、术前准备与麻醉方式（一）患者一般状况评估无明显心、肺、肾等重要脏器功能障碍，无手术禁忌证，肝功能Child-Pugh分级至少为B级（消化道大出血后肝功能转为C级者除外）。（二）患者局部状况评估可采用B超、胃镜、增强CT或MRl检查进行三维重建24o有条件者应行MRI门静脉系统成像与三维可视化重建，了解肝硬化程度、脾脏大小、门静脉系统有无血栓形成、门体静脉侧支循环、脾周围各组血管、食管胃底静脉曲张程度等情况，明确是否合并肝脏肿瘤、胆道及胰腺病变等25-27o（三）术前准备建议预
7、防性使用抗菌药物；纠正贫血和低白蛋白血症；纠正凝血功能异常，补充维生素Kl;改善肝功能，进行利尿治疗；加强营养；乙型病毒性肝炎后肝硬化患者根据HBVDNA定量检测结果，决定是否使用抗病毒药物。（四）麻醉方式常规采用气管插管静脉复合全身麻醉。四、手术器械与设备（一）手术设备高清晰度电子或光学腹腔镜系统、全自动高流量气腹机、冲洗吸引装置、视频和图片采集储存设备等。（二）常规器械气腹针、512mm套管穿刺器、分离钳、无损伤抓钳、单极电凝、双极电凝、手术剪、持针器、一次性施夹钳及钛夹、可吸收夹及一次性取物袋。并且常规准备开腹贲门周围血管离断术的手术器械。（三）特殊器械腹腔镜下切割闭合器、超声刀、Lig
8、aSUre血管闭合系统、氧气刀、自体血回输装置（有条件的医学中心）。（四）手术人员配备开展腹腔镜贲门周围血管离断术的手术医师及其团队的资质，必须在熟练掌握开腹贲门周围血管离断术的基础上，具备完成腹腔镜贲门周围血管离断术中转开腹手术和各种并发症处理的能力；手术医师必须熟练掌握腹腔镜操作技能，包括各种腹腔镜下分离、缝合、打结等手术技术；强调手术操作配合默契性的培养。建议术者和助手形成固定搭配，旨在快速度过学习曲线，力求手术配合默契，操作流畅，进一步提高手术质量28o五、手术技术要点及注意事项（一）体位、气腹压力、操作孔位置腹腔镜贲门周围血管离断术的体位、戳卡布局多样29-33o本共识推荐采用仰卧位
9、，左腰部垫高，头高左侧抬高位。该体位可扩大手术视野,较好显露脾门周围血管。术中可通过体位变化改善手术视野的显露，减少对脾脏的牵拉和推压，避免脾脏撕裂，从而减少术中出血量，确保手术安全、快捷。通常术者和扶镜医师站在患者右侧，第一助手站在患者左侧。建议采用5孔法（图1）,于脐下建立气腹，插入Iomm戳卡（八）作为观察孔。在腹腔镜直视下于右锁骨中线脐上2Cm水平线交点插入10mm戳卡（B）o于左锁骨中线脐上插入12mm戳卡（C）。于剑突下插入5mm戳卡（D）。于左腋前线脾脏下级偏下2cm处插入5mm戳卡（E）。实际操作中上述操作孔分布可根据脾脏的大小和位置以及腹壁血管曲张情况适当调整。总体原则是有利
10、于手术操作。Co2气腹压力应控制在1215mmHg（lmmHg=0.133kPa）,术中注意避免较大幅度的气腹压力变化。手术注意事项：操作孔须在腹腔镜直视下建立，避开腹壁静脉曲张部位。（二）腹腔探查在腹腔镜下探查肝、胆、胰腺、胃、十二指肠及内脏静脉曲张情况，重点检查有无腹水，肝脏大小，肝硬化程度，有无合并肿瘤。了解脾脏与邻近器官的关系，有无粘连，粘连的性质和部位，脾脏活动度等，明确可以获得的腹腔镜手术操作空间，评估手术难度及术中可能风险。仔细探查胃底曲张静脉的程度和范围等情况。（三）脾脏切除腹腔镜脾脏切除方法、手术入路各有不同31,34-37o本共识推荐方法如下。首先打开胃结肠韧带，显露脾动脉
11、（图2）,分离并结扎脾动脉（图3）;从脾脏下极逐步离断脾结肠韧带（图4）及脾肾韧带，紧贴牌下极血管分离，将胰尾和脾蒂分开；切开脾胃韧带，离断胃短血管，打开脾蒂后方间隙（图5）;镂空脾蒂，使用直线切割闭合器离断脾蒂（图6）o最后离断脾膈韧带上极。在使用直线切割闭合器时，应根据脾蒂厚度及宽度选择合适的钉仓，通常选择白钉或者蓝钉。在钉仓钉合时，须保证钉合区域无钛夹和血管夹，否则会导致钉合失败，造成大出血。手术注意事项：（1）部分患者因脾动脉穿行于胰腺间或位于胰腺背面，或与脾静脉形成致密粘连，致使脾动脉显露不清晰，乃至无法分离。因此，在分离结扎脾动脉过程中，需特别注意脾动脉与静脉的解剖关系及其变异,避
12、免因解剖分离操作引起血管损伤导致大出血。术中切忌强行分离脾蒂，不必强求预先结扎处理脾动脉。如果发现处理脾蒂过程中有高出血风险时,可考虑预先建立胰尾后隧道，预置阻断带。一旦发生出血，即可收紧阻断带，控制大出血，确保手术安全。（2）分离脾结肠韧带时，应紧贴脾脏表面进行分离，该处为疏松无血管区，便于找到间隙和分离方向。（3）脾肾韧带和脾背面与腹后壁腹膜之间可能存在广泛粘连，甚至可形成广泛的侧支循环，术中切忌在手术视野不清晰、显露不佳时盲目分离，导致出血难以控制。（4）使用直线切割闭合器时，操作应轻柔，切忌暴力，闭合器头端应经分离好的间隙或者隧道伸入，最好露出头端后再进行切割闭合；当钉仓置入脾蒂后，切
13、忌反复抽动，来回调整，以免血管切割不完全引起大出血。（5）对于胃短血管的处理，建议紧贴脾脏侧逐支分离结扎，如遇严重粘连或者粗大迂曲静脉时，可以采用直线切割闭合器离断，以策安全。（6）处理脾蒂时，应靠近脾门处理，注意避免损伤胰尾。（四）离断贲门周围血管贲门周围血管离断的原则为离断贲门周围胃浆膜层以及食管下段6cm的血管，包括胃短静脉，胃网膜左静脉，胃冠状静脉的胃支、食管支、高位食管支和异位高位食管支，胃后静脉和左膈下静脉以及与上述静脉伴行的同名动脉38。脾切除后，可自弓内离断胃大弯侧网膜的血管，包括胃网膜左动、静脉和所有的胃短血管，保留胃网膜右动、静脉。打开小网膜，向左上方提拉胃近端，逐束分离、
14、夹闭、离断胃小弯侧及胃后曲张血管（图7）;也可使用直线切割闭合器离断胃小弯侧曲张静脉团（图8）。再沿小弯侧侧壁及食管分离并离断食管支。切开膈下食管前浆膜，将贲门向下向左牵拉，游离食管下段（图9）约6cm,力求充分彻底断流。离断食管下段的曲张静脉，包括食管支、高位食管支（图10）、异位高位食管支和膈静脉。打开胃结肠韧带，将胃大弯侧向右上翻起，显露胃后壁，在紧靠胃小弯侧分离、切开胰腺上缘的腹膜与脂肪组织，找到胃后静脉，予以结扎离断。将胃底向下牵拉，显露胃膈韧带，找到左膈下静脉，予以结扎离断。手术注意事项：（1）在处理曲张血管时，应紧贴胃壁分离，由于曲张静脉管壁菲薄，操作时务必细致、轻巧，特别是牵拉
15、胃壁、下拉食管时，动作应轻柔。切忌粗暴牵拉导致曲张静脉撕裂出血39o（2）游离食管下段时，注意寻找、离断高位食管支和异位高位食管支并保护沿食管被膜下方走行的迷走神经前后干。处理右侧膈肌脚时，注意辨认纵隔胸膜和食管被膜的层次，避免切破纵隔胸膜，导致纵隔气肿。（3）食管后壁常有较粗大的血管，该处位置靠后，空间狭窄，需谨慎处理40o（4）离断食管下段周围血管时，不可切开食管裂孔，防止术后膈疝形成。（5）胃后静脉短而粗，有时多支或曲张成团，需仔细确认后结扎离断，避免撕裂导致难以控制的大出血。（6）关腹前必须在腹腔镜直视下拔除穿刺器，避免遗漏穿刺孔出血。（五）标本取出将脾脏装入标本袋，可将其破碎，延长脐
16、部观察孔或由主操作孔取出。常规进行病理学检查。脾窝应放置1根腹腔引流管。六、中转开腹指征腹腔镜贲门周围血管离断术一旦出现下列情况，须立即中转行开腹手术。（1）术中出现难以控制的大出血。（2）脾周和脾门区广泛严重粘连，无法实施腹腔镜下解剖分离。（3）经评估无法获得充分显露，或切除困难。（4）食管胃底周围静脉曲张严重，经评估难以在腹腔镜下安全离断。（5）不能耐受气腹或者术中患者生命体征不稳定。七、术后管理与术后常见并发症（一）术后管理术后常规予以禁食、抗菌药物、护肝治疗，计24h出入量等。监测血常规、电解质、肝肾功能、凝血功能等指标动态变化。如无特殊情况，术后第1天可拔除导尿管,予以流质饮食。术后应常规检测腹腔引流液淀粉酶，待淀粉酶正常后，适时拔除腹腔引流管。建议术后早期行抗凝治疗，
