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1、急性冠脉综合征（ACS）的抗血小板双联抗血小板实用总结急性冠脉综合征（ACS）:冠脉不稳定斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓致急性缺血综合征，包括：STEMI和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不稳定性心绞痛（UA）,NSTEMI与UA合称NSTE-ACSo基本治疗抗血小板、抗缺血。无论ACS是否血运重建史，接受长期DAPT（双联抗血小板）是获益的。-：非血运重建ACS者的DAPT（双联抗血小板）建议：（目前尚缺乏ACS患者P2Y12受体抑制剂单独使用临床证据）1 :接受单纯药物治疗者建议DAPT至少12个月。2 :既往有心梗病史且存在高缺血风险者，若12个月内耐受DAPT且无出血并发症，可阿司
2、匹林基础上予替格瑞洛60mgbid延长方案，最长36个月。3 :处于高出血风险（如PREQSE-DAPT25分或符合ARC-HBR标准）者至少1个月DAPTo4 :P2Y12受体抑制剂建议用替格瑞洛而非氯毗格雷,除非出血风险大于潜在缺血获益。因替格瑞洛疗效优于氯叱格雷且不增加主要出血事件。对于未计划血运重建且无高出血风险可予P2Y12负荷量预治疗。（注:ACS为急性冠状动脉综合征;DAPT为双联抗血小板治疗；ARC-HBR为学术研究联合会高出血风险工作组）二：ACS者接受PCI术后DAPT的建议：1:PCI术前均阿司匹林150300mg负荷剂量联合P2Y12受体抑制剂负荷剂量预治疗：P2Y12
3、受体抑制剂首选替格瑞洛（负荷剂量18Omg,维持剂量90mgbid）,当替格瑞洛不可及、无法耐受或有禁忌证时，用氯叱格雷（负荷剂量300600mg,维持齐（量75mgqd）o替格瑞洛与氯叱格雷相比作用更强、起效更快。PQ术前服用替格瑞洛后1年的MACE（心血管事件）发生率低于氯叱格雷组且主要出血风险无差异。院前启用替格瑞洛较院内启用降低术后24h和30d内支架血栓形成发生率。在排除主动脉夹层/脑出血后,对低危出血风险者尽早予替格瑞洛预治疗。研究显示术后3个月的替格瑞洛联合阿司匹林治疗后，长期Q年）使用替格瑞洛单药治疗可降低大出血发生率，且不增加缺血事件风险，故替格瑞洛单药长期治疗对ACS患者可
4、能是一种新的合理选择。氯毗格雷PCI术前负荷量600mg与300mg相比可降低术后冠状动脉事件。2:若无禁忌证或高出血风险,推荐阿司匹林基础上加用一种P2Y12受体抑制剂至少12个月：12个月疗程是ACS患者PCI术后标准抗血小板疗程，阿司匹林联合一种P2Y12受体抑制剂治疗。但不同患者疗程应据缺血、出血风险评分进行个体化调整。对于接受pci者，若出血风险过高Precise-DAPt评分（双抗期间院外出血风险评估）25分或符合ARC-HBR标准（PCI术后高出血标准），考虑短期DAPT（36个月）；评分25分，考虑标准DAPT（12个月）或长期DAPT（1224个月）。对于PCI术后DAPT1
5、2个月内未发生任何事件者，若DAPT风险评分2分（缺血获益可能超过出血风险）可延长DAPT至30个月；存高缺血风险心肌梗死者，若可耐受DAPT且无出血并发症才隹荐替格瑞洛60mgbid联合阿司匹林用于12个月以上长期治疗。DAPT风险评分V2分（长期双抗出血风险可能超过缺血获益）考虑标准疗程DAPT（12个月）。对排除心肌梗死或卒中病史,接受过PCI的ACS合并2型糖尿病患者，可考虑阿司匹林联合替格瑞洛60mgbid长期治疗。所有ACS者中均应采用DAPT,而与血运重建策略无关。也适用于接受CABG和其他心脏外科手术者，无论行PCI还是CABG治疗，DAPT对ACS患者的疗效是一致的，故在CA
6、BG术后认为安全的情况下尽快重新启动DAPTz需服用OAC者除外（目前尚无CABG术后三联抗栓治疗的安全性数据）。紧急CABG无需考虑抗血小板治疗方案，非紧急CABG建议在整个围手术期间继续以较低日剂量方案给予阿司匹林,至少术前30d停用替格瑞洛、5d停用氯叱格雷。CABG后恢复DAPT最佳时机尚不清楚，但近期未置入支架者CABG术后2496h内重启DAPT是合理的。三：接受溶栓治疗的STEMI者的DAPT建议：抗凝、抗血小板治疗是溶栓的基础，特别是应用第三代特异性纤溶酶原激活物溶栓时应在有效的抗凝、抗血小板治疗基础上进行,溶栓后应继续坚持DAPToSTEMI接受溶栓治疗患者的DAPT建议见下
7、表：1：STEMI静脉溶栓者如年龄75岁：建议阿司匹林基础上给予氯口比格雷（30Omg负荷剂量维持剂量75mgqd）维持12个月;如缺血风险较高或后续拟行PCL可在溶栓48h后在阿司匹林基础上给予替格瑞洛（18Omg负荷剂量，维持剂量90mgbid）2:STEMI静脉溶栓患者如年龄75岁：则使用氯毗格雷首次剂量75mg,并维持75mgqd治疗12个月。西罗园社区卫生服务中心全科李雪峰2023年4月8日补充：ACR-HBR标准（PCI术后高出血标准）：由高出血风险学术研究联盟（ARC-HBR）发表共识,为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后高出血患者的识别制订了标准化的定义，提出了高出血风险20条
8、标准、包括14项主要标准和6项次要标准。主要标准被定义为1年BARC（出血学术研究会）3或5型出血发生率4%或1年ICH（颅内出血）风险1%的出血风险因素，次要标准被定义为1年BARC3或5型出血发生率4%的出血风险因素。如满足至少1条主要标准或2条次要标准，可定义为PCI术后高危出血风险人群。主要标准：（1）预期PCI术后长期应用口服抗凝药物；（2）严重或终末期慢性肾病估算肾小球滤过率（eGFR）30mlmin;（3）中度或重度贫血血红蛋白（Hb）110gL;（4）6个月内发生需要住院或输血的自发性出血（或反复发作）；（5）中度或重度血小板减少症（100109L）;（6）慢性出血体质；（7）肝硬化伴门静脉高压；（8）过去12个月内存在活动性恶性肿瘤；（9）颅内出血史；（Io）12个月内存在创伤性颅内出血；（Il）已知脑动静脉畸形；（12）过去6个月内发生过中度或重度卒中;（13）双联抗血小板治疗期间拟行大手术；（14）最近30d内的大手术或创伤。次要标准：（1）年龄75岁；（2）中度慢性肾脏病（eGFR3059ml/min）;（3）轻度贫血（男性HbIl0129gL,女性Hbno119gL）;（4）12个月内发生过需要住院或输血的自发性出血，且不符合主要标准；（5）术后长期应用非苗体类抗炎药或类固醇类药物；（6）任何时间发生的缺血性卒中，且不符合主要标准。
