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青岛市工伤职工异地治疗备案表职工编号姓名性别年龄身份证号发生工伤时间家庭住址联系人：电话：单位地址单位联系人：电话：异地治疗医院名称申请异地治疗原因：用人单位：（章）年月日社会保险经办机构审核意见：工伤保险待遇拨付处（章）年月日注：本表一式三份，用人单位、工伤职工、社会保险经办机构各一份。
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