青岛市工伤职工异地转诊审批表.docx

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青岛市工伤职工异地转诊审批表职工编号姓名性别年龄工作单位转出医院转入医院联系人联系电话病历摘要及转诊理由：建议交通工具：主治医师签名：年月日科主任意见：科主任签名：年月日医院医保办审核意见：医保办负责人签名：医疗保险办公室（章）年月日工伤保险经办机构审核意见：核准交通工具：工伤保险经办机构（章）年月日注：本表一式三份，用人单位、工伤职工、社会保险经办机构各一份。请务用A4纸打印。