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学号姓名学院出生年月性别原班级休学（保留学籍）时间年月日至.年月日休学（保留学籍）原因身体疾病口应征入伍口其他疾病口家庭困难口自费留学口其他原因口复学理由本人签字:.年月日申请复学编入年级20级新班级：校医院意见年月日备注：因病休学后申请复学的，本栏由校医院签署意见，其他原因休学申请复学的，本栏不用填写。学院领导意见教学副院长签字：年月日学院副书记签字：年月日教务处审批签字：年月日本科生复学申请表
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