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1、不动产登记申请表（地役权登记）登记类型口首次登记变更登记注销登记I权利类型I地役权供役地权利人姓名（名称）证件类别及号码占有份额联系电话代理人证件类别及号码联系电话姓名（名称）证件类别及号码占有份额联系电话代理人证件类别及号码联系电话共有形总:口共同共有口按份共有需役地权利人姓名（名称）证件类别及号码占有份额联系电话代理人证件类别及号码联系电话姓名（名称）证件类别及号码占有份额联系电话代理人证件类别及号码联系电话不动产情况不动产23落丘权号不动产权证号宗地代码不动产登记证明号不动产单元号房屋所有权证号国有土地使用证号地役权情况需役地坐落需役地宗地代码需役地不动产单元号备注询问笔录询问对象询问内
2、容询问结果供役地人1.你是否自愿向需役地权利人提供地役权相关权利？口是口否2.你是否已向需役地人全面、真实地介绍了上述不动产的状况？口是口否3.房地体登记的：是否已实地查看并核实该不动产状况，该不动产现状与房产配图内容是否一致？口是口否需役地人4.你是否己全面、充分了解以上不动产权属状况和其他状况？是否5.小微企业免收不动产登记费，是否已知晓？口是口否供役地人6.依法有权决定以上不动产处置的其他权利人是否均已同意以上不动产设置地役权？需役地人是否已知悉？口是口否需役地人口是否供役地人7.提交的有关材料及本表是否为本人（单位）或代理人自愿签署？是否自愿办理登记申请？是否需役地人口是口否供役地人8
3、.双方权利人是否自愿解除地役权合同？（地役权注销时询问）是否需役地人口是口否供役地人9.其他需说明事项。需役地人申请人承诺本申请表填写内容和询问记录真实，并且为申请人真实的意思表示；所提交的登记申请材料真实、合法、有效，已经受理人员当面询问。如有任何虚假，由申请人承担法律责任和经济责任。特此承诺。供役地权利人（被询问人）：需役地权利人（被询问人）：代理人（被询问人）:受理人（询问人）：代理人（被询问人）：申请日期：年月日填表说明：1、登记类型勾选本次申请的登记类型，可向受理人员咨询。2、供役地权利人和常役地权利人姓名（名称）、代理人填写身份证明文件记载的姓名或名称；证件类别及号码填写身份证明文
4、件的类别名称及其证件号码；（身份证明文件须为有效的法定证明文件，包括居民身份证、营业执照、护照等按供役地人和需役地人分别填写。供役地权利人在共有形式栏勾选共有人情况，单独拥有全部份额的不勾选；多人共有、未明确份额的，勾选“共同共有”，明确份额的，勾选“按份共有”并在占用份额栏填写拥有份额（用分数或百分数表示）。联系电话须为申请人本人或代理人的联系方式，并填写真实、可联系的电话号码。两个共有人（及以上）申请分别持证的，在申请分别持证栏勾选，申请分别持证未勾选的，视同选择“否”。（特别提示：因联系人信息不实造成的后果，由申请人自行承担）3、不动产情况供役地权利人持有房屋所有权证的，填写房屋所有权证
5、号、丘权号；持有国有土地使用证的，填写国有土地使用证号；持有不动产权证书的，填写不动产权证号；持有不动产登记证明或他项权利证书的，填写相应证明（证书号），均填写在“不动产登记证明号”一栏。已颁发上述权属证书的，供役地不动产坐落、宗地代码、不动产单元号等，均按证载相应内容填写。4、地役权情况需役地己颁发不动产权属证书（登记证明）的，需役地不动产坐落、宗地代码、不动产单元号等均按其记载的相应内容填写。地役权情况需说明的，可在备注栏填写。5、问询申请人在接受询问后，勾选相应询问结果。按供役地人和需役地人分别填写。有其他需说明事项的，请如实说明；否则请填写“无，未填写的，视同“无其他需说明事项”。请当事人在下表中如实填写有效的通讯地址:序号姓名（名称）通讯地址邮编
