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1、1危重症识别与病情评估危重症识别与病情评估2Contents危重症识别危重症识别1病情评估意义病情评估意义2如何做好病情评估如何做好病情评估33v急诊科是大多数患者就诊的第一站急诊科是大多数患者就诊的第一站 疾病谱广，病情轻重相差甚大疾病谱广，病情轻重相差甚大 突发性、处于疾病进展阶段，不确定因素多突发性、处于疾病进展阶段，不确定因素多 合并多种基础疾病合并多种基础疾病 来诊患者多以某症状或体征为主导来诊患者多以某症状或体征为主导 患者和家属对缓解症状和确定病情期望值高患者和家属对缓解症状和确定病情期望值高 危重患者在做出明确诊断前就要给予医疗干预危重患者在做出明确诊断前就要给予医疗干预 有些
2、病症需要及时有效的处置方可挽救患者生命有些病症需要及时有效的处置方可挽救患者生命 （AMIAMI、严重脓毒症、中毒、创伤性休克等）、严重脓毒症、中毒、创伤性休克等）急诊学科的特点急诊学科的特点4p我国目前每年大约有近我国目前每年大约有近7000万急诊患者，其中约万急诊患者，其中约6-8%（500万）为危重患者，需要立即救治。万）为危重患者，需要立即救治。p急诊病人多，成分复杂，秩序混乱，特别在节假急诊病人多，成分复杂，秩序混乱，特别在节假日或气候突然变化、流感、群体中毒等诸多不确日或气候突然变化、流感、群体中毒等诸多不确定情况时，急诊就诊病人骤增，容易干扰急诊医定情况时，急诊就诊病人骤增，容易
3、干扰急诊医务人员对真正需要在第一时间救治的病人的选择务人员对真正需要在第一时间救治的病人的选择。病情评估意义病情评估意义5突发公共卫生事件的病人集中送治突发公共卫生事件的病人集中送治6v濒死患者濒死患者v危重患者危重患者v急症患者急症患者v非急症患者非急症患者危重症识别危重症识别-病情分类病情分类7危重症识别危重症识别-濒死患者濒死患者v急诊最危重的病人。判断濒死的指征：急诊最危重的病人。判断濒死的指征：血压测不到或只在某处听到一下，如血压测不到或只在某处听到一下，如60/0；脉搏消失或极微弱；脉搏消失或极微弱；呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及淹气样呼吸；呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及淹气样
4、呼吸；瞳孔散大、对光反应消失瞳孔散大、对光反应消失v心脏骤停、溺水、各种疾病的晚期等心脏骤停、溺水、各种疾病的晚期等v立即给氧，开放静脉通路，心肺复苏，采取的方立即给氧，开放静脉通路，心肺复苏，采取的方法要简单、快速、有效法要简单、快速、有效不能真正反映技术水平的高低不能真正反映技术水平的高低8v生命体征不稳定，但又不是濒临死亡生命体征不稳定，但又不是濒临死亡v严重脓毒症、急性左心衰竭、重症哮喘、急性中严重脓毒症、急性左心衰竭、重症哮喘、急性中毒、多发伤合并脏器损伤、急性脑血管病、过敏毒、多发伤合并脏器损伤、急性脑血管病、过敏 性休克、上消化道大出血、高渗昏迷性休克、上消化道大出血、高渗昏迷
5、等等v要密切观察其生命体征变化，并给予适当的对症要密切观察其生命体征变化，并给予适当的对症处理；检查寻找病因的过程中，更应注意对治疗处理；检查寻找病因的过程中，更应注意对治疗的反应，及病情的变化。的反应，及病情的变化。真本事，含金量高真本事，含金量高危重症识别危重症识别-危重患者危重患者9v急诊的大多数，生命体征相对稳定，短时间内没急诊的大多数，生命体征相对稳定，短时间内没有生命危险有生命危险vACS、AECOPD、糖尿病酮症酸中毒、急性腹膜、糖尿病酮症酸中毒、急性腹膜炎、肠梗阻、宫外孕炎、肠梗阻、宫外孕 等等v具有潜在生命危险，密切观察病情变化，不可掉具有潜在生命危险，密切观察病情变化，不可
6、掉以轻心以轻心火眼金睛；否则易出医患纠纷火眼金睛；否则易出医患纠纷危重症识别危重症识别-急症患者急症患者10v生命体征稳定，一般情况好生命体征稳定，一般情况好v上呼吸道感染、胃炎、泌尿系感染上呼吸道感染、胃炎、泌尿系感染 等等v一般遵循先诊断后治疗的原则，可以稍缓处理一般遵循先诊断后治疗的原则，可以稍缓处理风险发生率低风险发生率低危重症识别危重症识别-非急症患者非急症患者11按病情轻重缓急实施救治按病情轻重缓急实施救治(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)(fatal patient
7、)生命垂危患者生命垂危患者 有生命危险急症者有生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 12p 疾病的严重程度与预后包括病程中可能出现的严疾病的严重程度与预后包括病程中可能出现的严 重并发症间的关系甚为密切重并发症间的关系甚为密切p 客观、动态地评价疾病的病情变化和严重程度不客观、动态地评价疾病的病情变化和严重程度不 仅对于了解疾病发生、发展规律，预知或及早发仅对于了解疾病发生、发展规律，预知或及早发 现可能出现的并发症，而且对于早期干预以阻止现可能出现的并发症，而且对于早期干预以阻止 疾病的进展有重要意义；疾病的进展有重要意义；p
8、要努力救治可预防性死亡要努力救治可预防性死亡(preventble death)(preventble death)，进行疾病评价十分必要。进行疾病评价十分必要。病情评估意义病情评估意义13p 部分缓解急诊抢救室拥堵和加床，尽可能大地发部分缓解急诊抢救室拥堵和加床，尽可能大地发 挥抢救室的抢救功能挥抢救室的抢救功能p 全面、量化地预测疾病的预后，人文地履行病情全面、量化地预测疾病的预后，人文地履行病情 告知程序，对于现阶段医疗纠纷的防范也是十分告知程序，对于现阶段医疗纠纷的防范也是十分 有益的。有益的。病情评估意义病情评估意义14p 相当数量的专业人员对危重症病情评估的各种评相当数量的专业人员
9、对危重症病情评估的各种评 分系统知之不深，使用也不充分。分系统知之不深，使用也不充分。p 若仍以轻、中、重来评价危重症的严重程度若仍以轻、中、重来评价危重症的严重程度 已是滞后于现代医学的发展，不能准确反映疾病已是滞后于现代医学的发展，不能准确反映疾病 的发展与变化，况且，即使同一个患者，不同的的发展与变化，况且，即使同一个患者，不同的 医生或护士的判断结果都可能有很大出入。医生或护士的判断结果都可能有很大出入。病情评估意义病情评估意义15如何做好病情评估如何做好病情评估v病史和体征是诊断的主要基石病史和体征是诊断的主要基石 v全面收集临床资料全面收集临床资料 v应用自重到轻的诊断思路应用自重
10、到轻的诊断思路v辅助检查结果辅助检查结果 v应用正反诊断思路应用正反诊断思路 v全面详尽的诊断全面详尽的诊断 v善于和相关科室联系善于和相关科室联系 v了解和掌握常见危重症评分了解和掌握常见危重症评分16p急危重症病情评分是根据疾病的一些重要症状、体征急危重症病情评分是根据疾病的一些重要症状、体征 和生理参数等进行加权或赋值，从而对其严重程度乃和生理参数等进行加权或赋值，从而对其严重程度乃 至预后包括面临死亡危险进行量化评价。至预后包括面临死亡危险进行量化评价。p虽然从整体上讲，各种病情评估系统的意义是显著虽然从整体上讲，各种病情评估系统的意义是显著 的，但就某一个体来说，它所提示的评估价值可
11、能会的，但就某一个体来说，它所提示的评估价值可能会 因多种因素的影响而受限。因多种因素的影响而受限。p不同评分方法所用的变量是不同的，它的适用对象不同评分方法所用的变量是不同的，它的适用对象 也是不同的，只有针对病人的实际情况选择恰当的评也是不同的，只有针对病人的实际情况选择恰当的评 估系统，同时只有动态地观察量化，才能真正体现评估系统，同时只有动态地观察量化，才能真正体现评 分预测的作用和价值。分预测的作用和价值。急危重症病情评分17p 较为常用的危重症评分：较为常用的危重症评分：早期预警评分早期预警评分(EWS)(EWS)和改良早期预警评分和改良早期预警评分(MEWS)(MEWS)；急性生
12、理功能和慢性健康状况评分急性生理功能和慢性健康状况评分II II、III III(APACHE(APACHEII II，III)III)；昏迷程度评分昏迷程度评分(GCS)(GCS)；多器官功能不全评分多器官功能不全评分(MODS)(MODS)；急诊脓毒症死亡率评分急诊脓毒症死亡率评分(MEDS)(MEDS)；急性胰腺炎评分，上消化道出血评分急性胰腺炎评分，上消化道出血评分.急危重症病情评分18早期预警评分和改良早期预警评分早期预警评分和改良早期预警评分 -3-4分常是一个病情恶化和提高监护级别的扳机点分常是一个病情恶化和提高监护级别的扳机点 -5分分 需要紧急处理或收入专科病房、需要紧急处理
13、或收入专科病房、ICU监护治疗监护治疗 的最佳截断点的最佳截断点19p APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)评分系统经历了评分系统经历了 3个个发展发展阶段阶段(1981-)，即即APACHE I-III。p APACHE最为常用。由最为常用。由急性生理学评分、年龄和急性生理学评分、年龄和 患病前的慢性健康状况患病前的慢性健康状况3部分组成。部分组成。总分值为总分值为 0-71 分。分。p 临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测 适用于适用于ICU、急诊。、急诊。APACH
14、E评分评分20p APACHE 分值与病情严重程度密切相关。分值越分值与病情严重程度密切相关。分值越 高，病情越重，死亡危险性越大。高，病情越重，死亡危险性越大。-10分，院内死亡的可能性小；分，院内死亡的可能性小；-10-20分，病死率约分，病死率约 50%；-20分，病死率约分，病死率约 80-100%。p APACHE对病死率的预测有较好的准确度，对病对病死率的预测有较好的准确度，对病 情严重程度的评价也有一定的分辨率。但在低分段情严重程度的评价也有一定的分辨率。但在低分段 时，对患者病死率的预测往往较实际病死率偏高。时，对患者病死率的预测往往较实际病死率偏高。APACHE评分评分21p
15、 APACHE评分对评分对某某一一特定特定病种病种的的病死率及严重程病死率及严重程 度度的评的评价不如其价不如其相应的相应的评分系统。联合应用，能提评分系统。联合应用，能提 高预测的准确性。高预测的准确性。p APACHE参数常取参数常取 24小时内最差值。这种选择方小时内最差值。这种选择方 法是否最佳，目前尚无大规模多中心临床验证。法是否最佳，目前尚无大规模多中心临床验证。p 急诊病人应用受限。急诊病人应用受限。-因因 APACHE评分要求取评分要求取24小时内最差值，但急小时内最差值，但急 诊病人在急诊停留的时间不一定有这么长。诊病人在急诊停留的时间不一定有这么长。APACHE评分评分22
16、格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表计计 分分 项项 目目反反 应应计计 分分睁眼反应睁眼反应自动睁眼自动睁眼4呼之睁眼呼之睁眼3疼痛引起睁眼疼痛引起睁眼2不睁眼不睁眼1语言反应语言反应言语正常言语正常5言语不当言语不当4言语错乱言语错乱3言语难辨言语难辨2不能言语不能言语1运动反应运动反应能按吩咐动作能按吩咐动作6对刺痛能定位对刺痛能定位5对刺痛能躲避对刺痛能躲避4刺痛肢体过屈（去皮层状态）刺痛肢体过屈（去皮层状态）3刺痛肢体过伸（去脑状态）刺痛肢体过伸（去脑状态）2不能运动不能运动123深昏迷：深昏迷：8分分中度昏迷：中度昏迷：11-9分分浅昏迷：浅昏迷：14-12分分正常：正常：15分分3-4分预后极差分预后极差3分生存者罕见分生存者罕见GCS计分与预后有密切相关：计分与预后有密切相关：8分者预后较好，分者预后较好，8分者预后较差，分者预后较差，5分者死亡率较高分者死亡率较高格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表24MODS评分评分25MODS评分评分p 与与ICU病人的病人的病死率有显著正相关关系。病死率有显著正相关关系。-20分，死亡率分，死亡率100%p 与存活患者住与存活患者住IC
