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1、左主干病变的介入治疗左主干病变的介入治疗 学习要点学习要点p 明确左主干病变介入治疗的适应症和禁忌症；明确左主干病变介入治疗的适应症和禁忌症；p 掌握左主干病变的评价方法；掌握左主干病变的评价方法；p 学习左主干病变介入治疗的技巧。学习左主干病变介入治疗的技巧。LM病变的概念病变的概念p 左主干病变是指左冠状动脉主干的病变，通常由动脉粥样硬化、左主干病变是指左冠状动脉主干的病变，通常由动脉粥样硬化、多发大动脉炎、纵隔放疗或医源性所致。多发大动脉炎、纵隔放疗或医源性所致。LMLM病变的特点病变的特点p 更多的纤维组织更多的纤维组织 ；p 更大的弹性回缩力。更大的弹性回缩力。LM病变分类病变分类p
2、 按部位分为：按部位分为：开口；开口；干段干段/体部；体部；末段。末段。p 按侧支情况分为：按侧支情况分为：有保护主干病变：指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支或多支主有保护主干病变：指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支或多支主干的通畅血管桥或自身存在右向左的良好侧支循环；干的通畅血管桥或自身存在右向左的良好侧支循环；无保护左主干病变：指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支无保护左主干病变：指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支循环循环。分类按部位分类按部位分类按侧枝分类按侧枝有保护左主干病变有保护左主干病变无保护左主干病变无保护左主干病变无保护左主干（无保护左主干（ULMCAULMCA）病变的特点）病变的特
3、点 p 无保护左主干血流被阻断，后果严重，将易出现严重的心肌缺无保护左主干血流被阻断，后果严重，将易出现严重的心肌缺血并发症，如室颤、心脏骤停或心源性休克；血并发症，如室颤、心脏骤停或心源性休克；p 主干开口病变斑块多延续至主动脉壁，具备所有开口病变的特主干开口病变斑块多延续至主动脉壁，具备所有开口病变的特点，富含弹性纤维；点，富含弹性纤维；p 左主干远端病变，即三分叉（左主干、前降支及回旋支）病变，左主干远端病变，即三分叉（左主干、前降支及回旋支）病变，具备所有分叉病变的特点；具备所有分叉病变的特点；p 左主干病变具有血管腔径较大、病变长度较短及较少扭曲的特左主干病变具有血管腔径较大、病变长
4、度较短及较少扭曲的特征；征；p 开口病变及分叉病变比例较高。开口病变及分叉病变比例较高。ULMCAULMCA不同治疗方法的不同治疗方法的临床疗效评价临床疗效评价 冠状动脉旁路移植术（冠状动脉旁路移植术（CABGCABG）p 八十年代初，冠脉搭桥术以其显著改善病人的生存率而成为八十年代初，冠脉搭桥术以其显著改善病人的生存率而成为ULMCAULMCA病人的首选治疗手段；病人的首选治疗手段；p 与药物治疗相比，明显降低无保护左主干病变病人的死亡率。与药物治疗相比，明显降低无保护左主干病变病人的死亡率。单纯球囊成形术单纯球囊成形术 （PTCAPTCA）p 一般认为，一般认为，ULMCAULMCA病变以
5、其管腔大、短病变及少扭曲等特征应病变以其管腔大、短病变及少扭曲等特征应是是PTCAPTCA术的良好适应症；术的良好适应症；p 研究结果表明单纯球囊成形术早期死亡率高、操作并发症较多、研究结果表明单纯球囊成形术早期死亡率高、操作并发症较多、远期预后较差；远期预后较差；p 美国心脏学会将无保护左主干病变指定为球囊成形术的绝对禁美国心脏学会将无保护左主干病变指定为球囊成形术的绝对禁忌症。忌症。单纯球囊成形术单纯球囊成形术 （PTCAPTCA）p KeefeKeefe等于等于19891989年报道年报道127127例例ULMCAULMCA病人的近期和远期疗效，其病人的近期和远期疗效，其中中3333例择
6、期的例择期的ULMCAULMCA病人术中死亡率为病人术中死亡率为9.1%9.1%，随访，随访2020个月的死个月的死亡率达亡率达65%65%，表明其早期死亡率高、操作并发症较多、远期预，表明其早期死亡率高、操作并发症较多、远期预后较差。后较差。冠脉内支架术冠脉内支架术 p 无保护左主干病变选择性支架术可以减少球囊扩张后血管急性无保护左主干病变选择性支架术可以减少球囊扩张后血管急性闭塞的危险性、增加术后即刻获得管径且降低再狭窄率；闭塞的危险性、增加术后即刻获得管径且降低再狭窄率；p 研究显示介入治疗在多数情况下可达到研究显示介入治疗在多数情况下可达到CABGCABG同样的效果，药物同样的效果，药
7、物洗脱支架的出现明显的降低了介入术后再狭窄率和靶血管重建洗脱支架的出现明显的降低了介入术后再狭窄率和靶血管重建率；率；p 多项研究结果表明，外科搭桥高风险病人的支架术后死亡率明多项研究结果表明，外科搭桥高风险病人的支架术后死亡率明显高于外科低风险病人。外科高风险病人：年龄显高于外科低风险病人。外科高风险病人：年龄7575岁；岁；LVEF40%LVEF40%；肾功能衰竭；阻塞性肺病。；肾功能衰竭；阻塞性肺病。左主干病变左主干病变PCIPCI：PTCAPTCA、BMSBMS与与DESDES评价评价pPTCA 左主干病变为左主干病变为PTCAPTCA的禁忌证；的禁忌证；pBMS 适合适合CABGCA
8、BG的严重左主干病变为的严重左主干病变为PCIPCI的的类适应证；类适应证；pDES 左主干病变仍应首选左主干病变仍应首选CABGCABG，高危无保护左主干只有在没有其高危无保护左主干只有在没有其他治疗选项时才能选择他治疗选项时才能选择DESDES（a/Ca/C）。左主干病变左主干病变PCIPCI：ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC指南指南指南指南临床临床/重建方式重建方式适应证适应证/证据证据2001 ACC/AHA PCI2001 ACC/AHA PCI指南指南SAPSAPUA/NSTEMIUA/NSTEMIIII/BIII/B2002 ACC/AHA UA/NSTEMI2002
9、 ACC/AHA UA/NSTEMI适合适合CABGCABG者者不适合不适合CABGCABG者者III/BIII/BIIbIIb/C/C2002 ACC/AHA Stable-2002 ACC/AHA Stable-CADCAD不适合不适合CABGCABG者者适合适合CABGCABG者者IIbIIb/C/CIII/BIII/B2004 ACC/AHA STEMI2004 ACC/AHA STEMI急诊急诊CABGCABG年龄大于年龄大于7575岁者岁者年年龄小于龄小于7575岁者岁者心心梗后择期梗后择期CABGCABGIIaIIa/B/BI/BI/BI/AI/A2005 ESC PCI2005
10、 ESC PCI不适合不适合CABGCABG者者置入置入DESDESIIbIIb/C/CIIaIIa/C/C实践实践DES in LM Registries作者作者ParkChieffoValgimigli例数1028595(12例心源性休克)入选标准适合的解剖适合的解剖&CABG禁忌与外科医生协商排除标准EF40%；AMIAMI连续入选择期/急诊择期择期择期&急诊EF(%)60.451.141无保护比例(%)10010084开口&体部/分叉(%)29/7119/8135/65院内事件心源性死亡(%)0010.5 支架血栓(%)0-0 QMI(%)004长期随访时间1年6月16月 心源性死亡(
11、%)03.510.5 MI(%)014 TLR(%)214.16(均为分叉病变）无事件生存率(%)9875.376实践实践ACC-NCDRP0.0001P0.00012002至2004年美国无保护LM；N=32562 Catheter Cardiovasc Interv.2006;68:867-872实践SYNTAXEur J Cardiothorac Surg.2006;29:486-491104个中心04年3个月中3VD&LM；N=12072 LM PCI所面临的问题所面临的问题p 缺乏缺乏RCT研究；研究；p 缺乏长期随访结果；缺乏长期随访结果；p LM分叉病变分叉病变PCI效果不满意（
12、效果不满意（LCX开口再狭窄率高）；开口再狭窄率高）；p 器材受限（大直径的支架）；器材受限（大直径的支架）；p 左主干病变介入治疗的左主干病变介入治疗的适应症和禁忌症适应症和禁忌症 有保护左主干病变有保护左主干病变 p 有保护左主干病变由于存在桥血管或侧支血管的保护，其介入有保护左主干病变由于存在桥血管或侧支血管的保护，其介入治疗适应症和禁忌症等同于其它非左主干病变。治疗适应症和禁忌症等同于其它非左主干病变。无保护左主干病变适应症无保护左主干病变适应症p 左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口和干左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口和干段病变；段病变；p 左心功能好
13、，病变累积左主干远端（分叉病变），但其中一支左心功能好，病变累积左主干远端（分叉病变），但其中一支发育细小或闭塞；发育细小或闭塞；p 急诊临床情况如急性左主干闭塞；急诊临床情况如急性左主干闭塞；p 由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危病人；科手术或外科手术高危病人；p 合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥吻合合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥吻合的病人。的病人。无保护左主干病变相对禁忌症无保护左主干病变相对禁忌症p 左心功能差（左心功能差（LVEF40%LVEF40%）；）
14、；p 合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合冠脉搭桥术且左心功能合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合冠脉搭桥术且左心功能差；差；p 右冠脉闭塞；右冠脉闭塞；p 血管严重钙化的左主干病变；血管严重钙化的左主干病变；p 左主干短（左主干短（8mm40%LVEF40%，分叉病变且其中一支血管粗大、供血范围广。，分叉病变且其中一支血管粗大、供血范围广。左主干病变理想的暴露体位左主干病变理想的暴露体位 左主干开口左主干开口 左主干开口左主干开口p 通常在头位显示更清楚，根据在左窦内开口位置选择左右前斜通常在头位显示更清楚，根据在左窦内开口位置选择左右前斜和正位投照，尤其是短和正位投照，尤其是短LMLM；p L
15、MLM开口病变是最危险的病变，也是最容易被忽视的病变；开口病变是最危险的病变，也是最容易被忽视的病变；p 在左冠脉造影时应首先观察该部位情况，如发现病变更应轻柔在左冠脉造影时应首先观察该部位情况，如发现病变更应轻柔操作并尽快结束造影。操作并尽快结束造影。LMLM体部体部/干段干段LMLM体部体部/干段干段p 根据动脉粥样硬化斑块负荷情况和冠状动脉走形在头位和足位根据动脉粥样硬化斑块负荷情况和冠状动脉走形在头位和足位均可清楚暴露该部位病变；均可清楚暴露该部位病变；p 相对左主干开口，体部病变是较容易显示和发现的。相对左主干开口，体部病变是较容易显示和发现的。LMLM末端末端LMLM末端末端p 左
16、主干末端病变往往累及前降支和回旋支开口，通常在足位会左主干末端病变往往累及前降支和回旋支开口，通常在足位会显示更加清楚；显示更加清楚；p 蜘蛛位仅能清楚显示主干末端三分叉部位，而前降支和回旋支蜘蛛位仅能清楚显示主干末端三分叉部位，而前降支和回旋支近段在此位置上是短缩的，如上述位置均受累，在右前斜足位近段在此位置上是短缩的，如上述位置均受累，在右前斜足位应该能充分显示整个病变情况。应该能充分显示整个病变情况。器械选择及手术技巧器械选择及手术技巧 手术路径手术路径与选择的器械大小及病变特点有关与选择的器械大小及病变特点有关 p 尽量采用股动脉路径：尽量采用股动脉路径：操作简单、迅速，血管较少痉挛、变异，可保证手术顺利、操作简单、迅速，血管较少痉挛、变异，可保证手术顺利、快速完成；快速完成；一旦需要更换特殊器械可不受导管和路径的限制。一旦需要更换特殊器械可不受导管和路径的限制。p 如股动脉入路困难也可选则桡动脉或肱动脉入路。但当病变累如股动脉入路困难也可选则桡动脉或肱动脉入路。但当病变累及左主干分叉时，桡动脉入路将会使介入手术受到很大限制。及左主干分叉时，桡动脉入路将会使介入手术受到很大限制
