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1、急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎一、概念一、概念二、病因二、病因三、病理三、病理四、临床表现四、临床表现五、诊断及检查五、诊断及检查六、处理原则六、处理原则七、术前护理七、术前护理八、术后护理八、术后护理九、出院指导九、出院指导病因和病理 正常情况下：由肠道经门静脉系进入肝的少量细菌可被肝单核细胞-巨噬细胞系统吞噬。即使由于正常的防御机制未能防止细菌进入胆汁，或者由肠道逆行进入胆道，如胆道系统完整无损，胆汁引流通畅，足以清除胆汁中的细菌。胆管梗阻了，胆汁里的细菌则大量繁殖而导致胆管炎或化脓性变化。二、二、病因病因1 1、胆管结石胆管结石（76.0%88.5%）2 2、胆道蛔虫（、胆
2、道蛔虫（22.6%26.6%）3 3、胆管狭窄（、胆管狭窄（8.7%11.0%），胆管、壶腹部肿瘤，胆管、壶腹部肿瘤 4 4、原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后、原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后其中，其中，感染性休克、胆源性肝脓肿、脓毒败感染性休克、胆源性肝脓肿、脓毒败血症血症及多及多器官功能衰竭为器官功能衰竭为导致病人死亡导致病人死亡的三大主要原因。的三大主要原因。一、概念一、概念急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎是由于是由于胆管梗阻胆管梗阻和和细菌感染细菌感染，胆管内压升高，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损
3、为主，合并多器官损进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病，它和急性胆管炎它亦是同一害的全身严重感染性疾病，它和急性胆管炎它亦是同一疾病的不同发展阶段。疾病的不同发展阶段。肝内、肝外胆管结石最凶险的并肝内、肝外胆管结石最凶险的并发症，发症，亦称亦称急性重症型胆管炎（急性重症型胆管炎（ACSTACST）。）。病因和病理 梗阻后，梗阻以上的胆管扩张，胆管内压升高，管壁增厚，胆管粘膜充血，水肿。（炎性细胞浸润，粘膜上皮糜烂脱落，形成溃疡。肝充血肿大，镜下肝细胞肿胀，变性，汇管区炎性细胞浸润。病变晚期肝细胞大片坏死，胆小管可破裂形成胆小管门静脉瘘 大量细菌和毒素经肝静脉进
4、入体循环引起全身化脓性感染和多器官功能损害或衰竭四、临床表现病人以往多有胆道发作史和胆道手术史。本病发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds五联征（雷诺五联征）。症状1、腹痛：右上持续性腹胀痛或阵发性绞痛。、腹痛：右上持续性腹胀痛或阵发性绞痛。2 2、寒战高热：常高达、寒战高热：常高达4040。3 3、黄疸：多数病人会出现。、黄疸：多数病人会出现。4 4、神经系统状况：精神淡漠，嗜睡，昏迷。、神经系统状况：精神淡漠，嗜睡，昏迷。5、休克（合并休克时，可表现躁动，谵妄）、休克（合并休克时，可
5、表现躁动，谵妄）体征 体温持续在3940度或更高。脉搏快而弱，可达120次/分以上，血压下降，呈急性慢性面容，可出现皮下瘀斑或全身发紫。剑突下及右上腹部有不同范围和不同程度的压痛或腹膜刺激征。可有肝肿大及肝区扣击痛，有时能扪及肿大胆囊。五、诊断及检查依据典型的Charcot三联征及Reynold五联征，即使不完全具备Reynold五联征 临床也不能完全除外。1.1.无休克者，应满足以下无休克者，应满足以下6 6项中之项中之2 2项即可诊断：项即可诊断：精神症状；精神症状；脉搏脉搏120120次次/min/min；白细胞计数白细胞计数2020109/L109/L 体温体温3939或或 3636；
6、胆汁为脓性或伴有胆道压力明显增高；胆汁为脓性或伴有胆道压力明显增高；血培养阳性或内毒素升高。但对一些临床表现不典血培养阳性或内毒素升高。但对一些临床表现不典型者型者 当出现休克或血培养阳性结果时，病情已极其严重，当出现休克或血培养阳性结果时，病情已极其严重，病死率大大增加。病死率大大增加。检查检查：实验室及影像学检查常可作出诊断实验室及影像学检查常可作出诊断。六、处理原则：六、处理原则：原则原则是紧急手术是紧急手术解除胆道梗阻并引流解除胆道梗阻并引流，及早而有效，及早而有效地降低胆管内压力地降低胆管内压力1.1.非手术治疗：既是治疗手段，又可作为术前准备。非手术治疗：既是治疗手段，又可作为术前
7、准备。主要包括：主要包括：联合使用足量有效的广谱抗生素；联合使用足量有效的广谱抗生素；纠正水、电解质紊乱；纠正水、电解质紊乱；恢复血容量，纠正休克，对于病情相对较轻者，恢复血容量，纠正休克，对于病情相对较轻者，经过短期积极治疗后，如病情好转，则可在严密观经过短期积极治疗后，如病情好转，则可在严密观察下继续治疗。如病情严重或治疗后病情继续恶化察下继续治疗。如病情严重或治疗后病情继续恶化者，应紧急手术治疗。者，应紧急手术治疗。对于仍有休克者，也应在抗对于仍有休克者，也应在抗休克的同时执行手术治疗休克的同时执行手术治疗。对症治疗：包括降温、解痉、止痛，应用对症治疗：包括降温、解痉、止痛，应用vitk
8、vitk等等处理。处理。2.手术治疗手术治疗：首要目的在于抢救病人生命，手术应力求简单有效。常采首要目的在于抢救病人生命，手术应力求简单有效。常采用胆总管切开减压、取石、用胆总管切开减压、取石、T管引流。管引流。非手术方法置管减压引流：经皮肝穿刺胆道内支架置管非手术方法置管减压引流：经皮肝穿刺胆道内支架置管术。术。胆道内支架手术方法 借助十二肠镜，将导管通过十二肠乳头插入胆道，注入造影剂，明确胆管梗阻的性质，部位及范围，插入可弯曲的导丝，使其越过梗阻狭窄部位，沿导丝送入胆管扩张器，反复扩张狭窄部位14次，再经过导丝将相应的塑料支架越过梗阻段植入胆管内，末段留置在乳头外或远端胆管内。内置管得长度
9、应根据测量梗阻段长度决定。80岁以上老人手术时机 高龄体弱本身对手术恐惧，医生对高龄手术心存犹豫，家属的信心不足选择保守治疗。当然，高龄病人的生理功能衰退，免疫下降，应激能力弱。所以在临床上常见到的即便腹腔感染很严重，由于腹肌退化，敏感性差，往往腹部体征较轻，白细胞、体温升高不明显。造成是否手术决策两难致境。易进入休克状态。只要病人的血压比平时正常状态下降，心率100/min以上，白细胞体温升高，病人的精神状态由烦躁 转为安静，淡漠有时有冷汗，表示为休克表现，尽早手术治疗。护理诊断 1.疼痛与炎症反应刺激、胆道梗阻，手术创伤有关。2.体液不足与高热、呕吐、感染性休克等有关。3.体温过高与胆管梗
10、阻并继发感染，术后炎症反应有关。4.自我形象紊乱与皮肤黄染有关 5.焦虑 与胆道疾病反复发作有关 6.潜在并发症胆道出血、急性胰腺炎和多器官衰竭等。疼痛的护理 1.护士应该严格观察疼痛的部位，性质，持续时间，以鉴别腹痛的原因，一般术后24h内支架会自动膨胀，导致患者胆管相应扩张，引起腹部不适，给解痉止痛对症处理后一般3天内缓解，并观察用药后情况。2.耐心解释，缓解患者紧张情绪，给予腹部按摩，分散注意力，增加对手术的耐受性。3.解释腹痛的原因，帮助病人选择舒适的体位。4 嘱病人绝对卧床休息，减少能量消耗，保护病人安全。体液不足的护理1.观察病人面色、末梢循环情况，有无四肢发凉、出冷汗等休克症状。
11、2.抢救休克是该类病术前准备的关节环节。立即行颈外静脉穿刺，开通双静脉通道，快速输入平衡盐，开始速度120150滴/分，2h内输入15002000ml后，如血压有回升可减慢低速。准确记录出入量。3.注意保暖，必要时置热水袋。4.禁食期间，静脉补充能量维持营养需要。（少吃油腻食物：开始进食半流质时，按病人口味，提供鸡粥、牛肉汤面、麦片粥等）。体温过高的护理 1.胆道感染：对发热，黄疸等症状持续不改善，考虑为胆道感染者，在加强抗感染的同时密切观察发热，黄疸。有无精神症状。2.监测体温变化,若体温38.5度，检查穿刺处有无红肿及脓性分泌物，注意更换置管处渗湿的敷料，并涂以氧化锌软膏，保护周围皮肤,术
12、后常规应用抗生素，地塞米松5mg静脉注射。3 寒颤时加盖棉被或以热水袋保温，并防止烫伤，必要时，加床栏，防止坠床。形象紊乱的护理 1 向病人讲解留置T管的目的和重要性，指导病人正确护理T管。2 向病人解释黄疸产生的原因，其消退需要一个过程，黄疸只是暂时的现象。3 指导病人利用外衣、长裤（裙）等衣着来掩饰带管外出的不便焦虑的护理1 耐心倾听病人的诉说，对病人提出的疑问给予积极的、明确的、耐心倾听病人的诉说，对病人提出的疑问给予积极的、明确的、有效的回答，使病人树立战胜疾病的信心。有效的回答，使病人树立战胜疾病的信心。2 为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境，允许亲人陪护。为病人提供安静、舒适、
13、无不良刺激的环境，允许亲人陪护。3 避免在病人面前议论病情；完成各项治疗、操作要及时、准确、避免在病人面前议论病情；完成各项治疗、操作要及时、准确、自信，以增强病人的信任感。自信，以增强病人的信任感。4 向病人解释不良的心理反应对疾病治疗的不利影响。向病人解释不良的心理反应对疾病治疗的不利影响。5 严密观察病情变化，必要时设专人守护，以便及时发现病人的需严密观察病情变化，必要时设专人守护，以便及时发现病人的需要及病情的异常变化，增加其安全感。要及病情的异常变化，增加其安全感。6 向病人简述手术方式和目的，减轻病人的疑虑感。向病人简述手术方式和目的，减轻病人的疑虑感。潜在并发症的护理 1.胆道出
14、血：主要由于狭窄段扩张，胆管或肿瘤被撕破或操作时对血管的损伤所致，一般支架压迫2448h内可以自行停止，术后应严密观察生命体征及有无腹痛，恶心，呕吐，发热，黑便等症状，并常规给予抗炎，补液，止血等治疗。术后应卧床休息至少24h。2.急性胰腺炎：观察有无持续上腹痛，伴有恶性，呕吐及腹膜刺激征，检查血清淀粉酶，若异常嘱禁食立即通知医生。3.支架移位：常见塑料支架，此可造成胆道再狭窄，表现为黄染逐渐加重，一般通过X线，B超，CT或ERCP可以确诊。一旦确诊立即更换。护理 术前护理1.心理护理：由于患者病程长，黄疸症状明显，心理活动复杂，加上对治疗方法缺乏了解，产生焦虑、抑郁、悲伤等情绪。护理人员要耐
15、心沟通，向患者讲解介入治疗的注意事项，介绍医生的娴熟技术及成功案例，消除思想顾虑，积极配合治疗。2.术前准备：术前一天做碘过敏实验，备皮，告诉掌握屏气法，呼吸功能训练方法。术前禁食禁水6h，必要时术前30min予以地西泮10mg肌肉注射。出院指导 1.出院前针对胆道内支架可能发生的情况，对患者及家属详细介绍相关的医疗知识及家庭护理方法。（如支架移位、脱落、阻塞）告知患者支架是通过小的导鞘植入，释放后内径较大，可保持为牢固的位置，一般不会发生移位，脱落。引起阻塞的原因为支架内的肉芽组织增生，肿瘤生长和胆汁淤积。（目前尚无理想的方法预防这种情况发生）2.本来就是一种姑息治疗，复发率高，对肿瘤本身无抑制作用，尽可能配合局部或全身化疗。3.叮嘱病人及家属一定按时来复查，一般为36个月。有发热、黄疸、腹痛应立即来院复查。出院指导 4.培养良好的卫生习惯，做到餐前，便后洗手，水果等彻底清洗后再使用。5.饮食：进高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，忌油腻、辛辣食物，宜少食多餐，不易吃的过饱。6.注意休息，避免剧烈运动，劳逸结合7.有排虫史者及时驱虫，驱虫时宜于清晨空腹或睡前服药。
