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1、12345678910111213141516171819202122232425262728识别？识别？诊断？诊断？2930打开医学大门的一把钥匙打开医学大门的一把钥匙连接基础医学和临床护理各科的桥梁连接基础医学和临床护理各科的桥梁入门、基础、桥梁、工具入门、基础、桥梁、工具31评估为评估为“对疾病的观察对疾病的观察”，强调护理观察的重要性，强调护理观察的重要性护士要发展收集资料的技能，观察记录生命体征的能力护士要发展收集资料的技能，观察记录生命体征的能力强调护士与病人交谈获取健康和疾病信息的重要性强调护士与病人交谈获取健康和疾病信息的重要性评估病人的生活环境评估病人的生活环境评估需要收集、
2、分析、解释资料评估需要收集、分析、解释资料32收集资料：主诉、现病史、过去史、系统回顾及体格收集资料：主诉、现病史、过去史、系统回顾及体格检查；检查；特点：能辨认和监测疾病过程，占主导地位，但不能特点：能辨认和监测疾病过程，占主导地位，但不能为评估个体的护理需要提供系统的工具为评估个体的护理需要提供系统的工具33保障人类健康保障人类健康疾病护理疾病护理家庭家庭 社区社区 社会社会医院医院整体全方位的护理整体全方位的护理 执行医嘱执行医嘱 护理技术操作护理技术操作 躯体护理躯体护理34 讨讨 论论健康评估是现代护士必须具备的核健康评估是现代护士必须具备的核心能力之一心能力之一35评估、诊断、计划
3、、实施、评价评估、诊断、计划、实施、评价36评估是护理程序的第一步；评估是护理程序的第一步；评估是一个系统地、有目的评估是一个系统地、有目的护患互动护患互动过程；过程；护理评估的重点是个体的功能能力和日常生活护理评估的重点是个体的功能能力和日常生活能力；能力；评估过程包括收集资料和临床判断。评估过程包括收集资料和临床判断。如何系统评估个体的护理需要？如何系统评估个体的护理需要？37Orem自理模式自理模式Roy适应模式适应模式38护士能独立进行临床判断，不需医生等其他专业人护士能独立进行临床判断，不需医生等其他专业人员进行监督和指导员进行监督和指导为护士提供了临床实践的语言，更好地描述病人照为
4、护士提供了临床实践的语言，更好地描述病人照顾中的侧重点顾中的侧重点39护理诊断的发展护理诊断的发展40 4142健康感知、健康维护、预防疾病、健康健康感知、健康维护、预防疾病、健康行为及健康危险因素行为及健康危险因素43感知：视觉、听觉、味觉、嗅觉、痛觉感知：视觉、听觉、味觉、嗅觉、痛觉认知功能：思维、语言能力、定向力、意识状态等认知功能：思维、语言能力、定向力、意识状态等441145健康感知与健康管理健康感知与健康管理营养与代谢营养与代谢价值与信念价值与信念性与生殖性与生殖排泄排泄睡眠与休息睡眠与休息认知与感知认知与感知自我概念自我概念压力与压力应对压力与压力应对角色与关系角色与关系活动与运
5、动活动与运动病人病人“以病人为中心以病人为中心”的整体评估观念的整体评估观念46病人病人家族史家族史月经史月经史一般项目一般项目婚姻史婚姻史个人史个人史主诉主诉现病史现病史既往史既往史系统回顾系统回顾医疗诊断的问诊模式医疗诊断的问诊模式47感知、感受、价值观、信仰、对健康的认识等感知、感受、价值观、信仰、对健康的认识等48采集病史的主要手段；采集病史的主要手段；护士必须掌握的基本功；护士必须掌握的基本功；疾病的发生发展、治疗经过，指导体格和实验室检查疾病的发生发展、治疗经过，指导体格和实验室检查4950视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊5152护士亲自采集标本护士亲自采集标本协助和指导护士观察、判断病情，作出护理诊断协助和指导护士观察、判断病情，作出护理诊断53545556健康感知与健康管理健康感知与健康管理营养与代谢营养与代谢价值与信念价值与信念性与生殖性与生殖排泄排泄睡眠与休息睡眠与休息认知与感知认知与感知自我概念自我概念压力与压力应对压力与压力应对角色与关系角色与关系活动与运动活动与运动病人病人57NANDA将护理诊断定义为：护士针对个体、家将护理诊断定义为：护士针对个体、家庭、社区对现存或潜在的健康问题或生命过程庭、社区对现存或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临床判断。的反应所做的临床判断。5859606162
