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1、 护理查房护理查房 主要内容主要内容2疾病相关知识疾病相关知识护理措施和健康教育护理措施和健康教育相关文献相关文献345病史简介病史简介12体格检查体格检查病史简介病史简介 姓名：刘XX 性别：男 年龄：52岁 现病史：患者系服刑人员，于10天前被人殴打致伤，当时感腹痛，近10日腹痛加剧，并伴有寒战、发热，未进行治疗，今日患者午后出现呼吸急促，腹胀、腹痛剧烈，夜间急诊入我院，门诊拟诊：弥漫性腹膜炎，消化道穿孔收入。患者于6月17日行剖腹探查术，于6月21日行十二指肠造瘘+空肠造瘘+腹盆腔引流术，术后入我科。患者病程中任有少量进食，二便尚可，无明显恶心呕吐，体重无明显减轻。体格检查（略）一般检查
2、：患者神志清楚，精神不振，表情痛苦，呈急性面容；双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常；全腹膨隆，腹肌紧张，全腹有压痛和反跳痛，未及肠鸣音，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阳性。初步诊断：急性弥漫性腹膜炎；感染性休克；消化道穿孔；凝血功能障碍；肾功能不全。初步诊断：急性弥漫性腹膜炎；感染性休克；消化道穿孔；凝血功能障碍；肾功能不全。疾病相关知识疾病相关知识发病原因发病原因病理生理病理生理临床表现临床表现辅助检查辅助检查治疗原则治疗原则概念概念 感染性休克感染性休克(septic shock)，亦称脓毒性休克是外科多见和治疗较困难的一类休克。脓毒症是继发于感染的急性器官功能损害，临床表现为发热发热、寒战寒战、
3、心动过速心动过速、神志改神志改变变以及白细胞增高白细胞增高等。实质是病原病原微生物侵入机体微生物侵入机体导致炎性介质大量释放而引起的全身效应。上述临床征象又被称为全身炎症反应综合征(SIRS)。当严重脓毒症继续发展，当严重脓毒症继续发展，合并循环功能衰竭时，即为感染性合并循环功能衰竭时，即为感染性休克，又称为中毒性休克、内毒素休克，又称为中毒性休克、内毒素性休克或脓毒性休克。性休克或脓毒性休克。急性梗阻性化脓性胆管炎 急性腹膜炎化脓性肾盂脓肿伴尿路梗阻的大面积烧伤各种原因引起的腹腔脓肿 气性坏疽肛周脓肿 急性重症胰腺炎 绞窄性肠梗阻发病原因近年来，随着人口老龄化，糖尿病发病率的增高，移植手术的
4、广泛开展，静脉置管，免疫抑制剂的应用增多，感染性休克的发生、发展也更为复杂多变。不同病因的感染性休克都有着相似的病理生理过程。感染性休克的发生发展有病原微生物与宿主防御机制的参与。大多数感染性休克患者在早期或整个过程中，出现高动力型或低动力型的血流动力学状态，其中尤以革兰氏染色阴性菌感染引起的低动力型多见。将近50%的患者最终会出现心肌抑制、DIC及器官功能衰竭导致死亡。病理生理病理生理临床表现休克早期休克早期休克期休克期休克晚期休克晚期多数患者表现为交感神经兴奋症状：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，手足湿冷，但也有部分感染性休克患者表现为神志清醒、面
5、色潮红、手足温暖、脉搏慢而有力等，即“暖休克“。可有恶心、呕吐。尿量正常或减少等。心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。随着休克发展，患者烦躁或意识不清、反应迟钝；呼吸浅速。心音低钝。脉搏细速，按压稍重即消失。表浅静脉萎陷。血压下降；原有高血压者，血压较基础水平降低20%30%，脉压小。皮肤和黏膜发绀、四肢湿冷。尿量少于30ml/h。可出现DIC和重要脏器功能衰竭等。表现为不同程度的意识障碍；皮肤、黏膜发绀加重或有花纹、四肢厥冷；脉搏微弱，甚至摸不清；血压进行性下降，甚至测不出；尿量进行性减少，甚至无尿。有出血症状如皮肤黏膜出血点等。此期病人常因继发多器官功能衰竭而死亡。辅辅助助检检
6、查查.血血尿尿和和粪粪便便常常规规检检查查 血生化检查动动脉脉血血气气分分析析 DICDIC监监测测影影像像学学检检 查查 B超超检检查查血血流流动动力力学学监监测 血、尿和粪便常规检查血、尿和粪便常规检查 红细胞计数、血红蛋白值降低，提示失血；血细胞比容增高，提示有血浆丢失。白细胞计数和中性粒细胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系统出血时，粪便隐血阳性或呈黑便。中心静脉压中心静脉压（CVP）：其变化可反映血容量和右心功能。正常值为0.491.18kPa(5-12cmH2O）,若低于0.49kPa表示血容量不足；高于0.47kPa表示心功能不全；高于1.96kPa则
7、提示充血性心力衰竭。临床常与血压变化结合，进行综合分析，指导补液治疗。治疗原则 尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复组织灌注，增强心肌功能，恢复正常代谢和防止多器官功能障碍综合症。治疗方式治疗方式一般紧急治疗处理原发病补充血容量应用血管活性药物应用抗菌药治疗DIC改善循环 应用糖皮质激素安置休克卧位、控制出血、应用休克裤，保持呼吸道通安置休克卧位、控制出血、应用休克裤，保持呼吸道通畅、给氧、补液、保暖、镇静止痛等措施畅、给氧、补液、保暖、镇静止痛等措施。是治疗休克是治疗休克最基本和首要最基本和首要的措施，也是纠正休克引起的的措施，也是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧状态的关键
8、。组织低灌注和缺氧状态的关键。-基本措施基本措施在尽快恢复有效循环血量后，及时手术处理原发在尽快恢复有效循环血量后，及时手术处理原发病。病。-根本措施根本措施感染性休克病人，感染性休克病人，提高血压提高血压是应用血管活性药是应用血管活性药物的首要目标。血管活性药物的选择应结合病物的首要目标。血管活性药物的选择应结合病情，为兼顾重要脏器灌注水平，临床常将血管情，为兼顾重要脏器灌注水平，临床常将血管收缩药与扩张药联合应用。收缩药与扩张药联合应用。感染性休克，必须应用抗菌药物控制感染感染性休克，必须应用抗菌药物控制感染。休克发展到休克发展到DICDIC阶段，须应用阶段，须应用肝素肝素抗凝治疗，用量抗
9、凝治疗，用量为为1.0mg/kg1.0mg/kg，每，每6 6小时次。小时次。特别适用于感染性休克特别适用于感染性休克 较严重的休克较严重的休克 纠正酸中毒纠正酸中毒根本措施是快速补充血容量，改善组织灌注，适时根本措施是快速补充血容量，改善组织灌注，适时和适当的给与碱性药物。和适当的给与碱性药物。护理诊断 体液不足 与腹腔内大量渗出、高热、禁食等有关。组织灌流量改变与循环血量不足、微循环障碍等有关。气体交换受损与肺萎缩、通气/血流比例失调、DC等有关。体温过高与感染、毒素吸收等有关。疼痛 腹痛 与腹膜炎症刺激、手术创伤等有关。有受伤和皮肤完整性受损的危险与烦躁不安和长期卧床等有关。营养失调：低
10、于机体需要量 与禁食、感染后分解代谢增强有关。（一）体液不足 与腹腔内大量渗出、高热、禁食、等有关。（2012.6.18）护理目标：病人能维持充足的体液容量护理措施：补充血容量是抗休克的关键。1建立静脉通路：迅速建立12条静脉输液通道。2合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，详细记录24h出入量，为后续治疗提供依据。3观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤、黏膜、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室检查及血流动力学监测结果的变化。护理评价：2012.6.25 患者休克得以纠正（二）组织灌流量
11、改变与循环血量不足、微循环障碍等有关。（2012.6.18）护理目标：微循环有所改善护理措施：安置休克卧位：中凹卧位 快速足量及时补充血容量 应用血管活性药物：联合用，小剂 量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察护理评价：2012.6.25 患者微循环状况有所好转（三）气体交换受损与肺萎缩、通气/血流比例失调、DC等有关。（2012.6.18）护理目标：患者呼吸困难状况有所改善护理措施：1.环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。2.病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型，监测血氧饱和度和动脉血气变化。3.心理护理 4.保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立人 工气道，机械通气，行机械吸痰 5.给
12、予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。护理评价：2012.6.25 患者自主呼吸平稳，无CO2潴留（四）体温过高 与感染、毒素吸收等有关。（2012.6.18）护理目标：病人体温逐渐降至正常范围；护理措施：1.降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选用局部冰袋降温等。2.抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据药敏实验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。3.加强病情观察：观察生命体征，测体温Q4h次，并注意呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录24小时出入量，做好交接班。4.补充营养和水分：禁饮食,可通过肠外营养给予全营养混合
13、液（TNA）或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5.促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护理。护理评价：2012.6.25 患者体温得以控制（五）疼痛：腹痛（五）疼痛：腹痛 与腹膜炎症刺激、与腹膜炎症刺激、手术创伤等有关。（手术创伤等有关。（2012.6.182012.6.18）护理目标：患者腹痛逐渐好转护理目标：患者腹痛逐渐好转护理措施：护理措施：1.1.禁饮食和胃肠减压：减少食物溢出对腹禁饮食和胃肠减压：减少食物溢出对腹膜刺激引起的疼痛。膜刺激引起的疼痛。2.2.疼痛明显时遵医嘱给与止痛药，按疼痛明显时遵医嘱给与止痛药，按三阶三阶梯治疗给药。梯治疗给药。3.3.做各项操作时动作应轻柔。
14、做各项操作时动作应轻柔。4.4.患者意识清醒时对患者进行心理护理，患者意识清醒时对患者进行心理护理，教会减轻疼痛的方法。教会减轻疼痛的方法。护理评价：护理评价：2012.6.28 2012.6.28 患者腹痛较之前有明显好转。患者腹痛较之前有明显好转。（六）有受伤和皮肤完整性受损的危险 与烦躁不安和长期卧床等有关。（2012.6.18）护理目标：患者未受伤，皮肤完整，未发生压疮。护理措施：1.采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予以保护，以防针头脱出，用约束带将四肢约束于床旁。对于各种引流管做好妥善固定，引流通畅，观察记录，无菌操作，正确拔管。2.Q2h翻身，避免局部组织长期受压。3
15、.加用气垫床。4.大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥。5.加强营养支持，进行肠内外营养。6.翻身避免拖、拉、拽，减少摩擦力和剪切力。护理评价：2012.6.28 患者皮肤完好，无受伤和压疮发生（七）营养失调：低于机体需要量 与禁食、感染后分解代谢增强有关。（2012.6.18）护理目标：患者营养状况良好，各项指标正常 护理措施：饮食护理：该患者禁饮食和胃肠减压。营养支持：遵医嘱给与肠内外营养，如 TNA，氨基酸，脂肪乳等。营养状况监测：定时评估病人的体重和实验室有关指标的变化。护理评价：2012.6.26 患者相关化验指标有所提高。健康教育健康教育教育患者若外伤后出现难以忍受
16、的剧烈腹痛、腹腔内有化脓性感染、腹痛逐渐加重，应及时就医，以防延误腹膜炎的诊治而引起感染性休克或延误休克的抢救时机。腹膜炎痊愈后，若出现腹痛、腹胀、呕吐等症状，应警惕粘连性肠梗阻，应及时就医。相关文献相关文献1.1.参附注射液对感染性休克早期血流动力学紊乱干预性参附注射液对感染性休克早期血流动力学紊乱干预性研究研究 2.2.急腹症并发感染性休克患者的急救及护理干预急腹症并发感染性休克患者的急救及护理干预 3.3.护理干预对预防感染性休克并发多器官功能障碍综合征护理干预对预防感染性休克并发多器官功能障碍综合征的效果观察的效果观察 中心静脉压血压原因治疗原则 低 低血容量严重不足充分补液 低 正常血容量不足 适当补液 高 高心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒舒张血管 高 正常容量血管过度收缩舒张血管 正常 低心功能不全或血容量不足补液实验中心静脉压、血压与补液的关系
