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1、 心房颤动 高危及特殊人群患者 抗栓治疗策略Atrial fibrillation accounts for 1/3 of all patient discharges with arrhythmia as principal diagnosis.2%VFData source:Baily D.J Am Coll Cardiol.1992;19(3):41A.34%Atrial Fibrillation18%Unspecified6%PSVT6%PVCs4%Atrial Flutter9%SSS8%Conduction Disease3%SCD10%VTArrhythmia as princi
2、pal diagnosis 中国 房颤发生率Rate per(%)男(n=13358)女(n=15521)0.3 0.20.5 0.61.4 1.13.6 2.67.57.4(%)0.90.7Data collected from 13 natural populations from 14 different provinces across China Hu D,et al.2004 Chin J Intern Med;in press.123456780年龄与房颤 4050岁人群房颤发生率65岁）药物或嗜酒（各计1分）最大积分91或21或2HAS-BLED出血风险评分n积分3分提示出血高
3、危nHAS-BLED定义 高血压:收缩压160mmHg 肝功异常：慢性肝病或胆红素2倍正常上限，谷丙转氨酶3倍正常上限 肾功异常：慢性透析或肾移植或Cr 200umol/L 出血：既往出血史和/或出血倾向 INR值波动：INR不稳定或过高或在治疗窗内的 时间60%药物：合并应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药抗栓治疗的新变化nCHADS2评分01分患者中推荐使用CHA2DS2-VASc评分n推荐CHADS2评分作为风险评估的简单方法，特别适用于 基层医疗和非专业人士n除非有禁忌症，CHADS2 评分2分者，推荐长期OAC治疗n更为详细的卒中风险评估，推荐使用CHA2DS2-VASc评分n增加出血风
4、险评价标准，强调出血风险评估 在初始抗凝治疗前推荐使用HAS-BLED 出血风险评分 进行出血风险评价 对于出血高风险患者，在开始抗栓治疗后需要特别 注意和定期随访房颤患者围术期抗栓治疗n长期OAC患者进行手术、介入等有创治疗时需中断抗凝 n术前4-5日开始停用OAC，期间（一般48h后）应使用治 疗剂量LMWH或普通肝素进行桥接抗凝n术前持续静脉内应用UFH者，至术前5小时停药 皮下注射LMWH者，术前1224h停用 n有创治疗后，若止血充分，应考虑在手术当晚（或次晨）以常用维持剂量恢复OAC治疗RFCA围手术期抗凝策略n术前 阵发性房颤CHADS2评分1分及持续或长期持续性房颤者：OAC
5、3w，术前35d停用，肝素或LMWH桥接 阵发性房颤CHADS2评分0分者：OAC或ASA口服，术前应用 肝素或LMWHn术中 持续肝素化，监测ACT每3060min一次，维持ACT在 250350sRFCA围手术期抗凝策略 术后n接受桥接抗凝治疗者，术后当晚或次晨始服用华法林 同时予低分子肝素5000U每日2次皮下注射，术后3天 复查INR1.6时，停用低分子肝素n术前继续华法林治疗者，手术结束时，使用鱼精蛋白 中和肝素，服用ASA325mg一次，术后继续OAC治疗 n华法林继续应用3个月nCHADS2 2分者应继续OAC治疗，并保持INR1.62.5房颤患者冠脉介入治疗后抗栓治疗n短期内华
6、法林+ASA+氯吡格雷联用 裸支架1个月 西罗莫司支架者3个月 紫杉醇支架者6个月n此后华法林+氯吡格雷或ASA 1年n联合抗栓治疗时应进行胃保护，如质子泵抑制剂、H2拮抗剂或抗酸药n长期稳定者仅用华法林n尽量避免应用药物洗脱支架 ESC2010老年房颤抗凝治疗nACC/AHA/ESC 2006指南 75岁者，INR1.62.5(b,C)nESC 2010指南 INR2.03.0 不建议INR2.0,不建议ASA替代华法林nJAPAN 2008指南 70岁者，INR1.62.6(a,C)n中国专家2011建议 70岁者，INR1.62.5房颤患者抗血小板药物治疗nESC 2010 指南 对于拒
7、服或具华法林禁忌证且出血风险较低者 双联抗血小板可作为华法林替代治疗（a,B）nACCF/AHA/HRS 2011 指南 对于不适合服用华法林者，可联用ASA和氯吡 格雷（b,B）n中国专家 2011 建议 不推荐双联抗血小板治疗替代华法林，具有华 法林禁忌证者可ASA单药治疗ACTIVE-W研究n入选6706例n氯吡格雷+阿司匹林组（氯吡格雷75mg/d+ASA75100mg/d）,n=3335,男2219例，平均 年 龄70.2岁n华法林组（75mg/d,INR2.03.0）n=3371，男2211例，平均年龄70.2岁n主要终点：卒中、非中枢神经系统血栓、心肌 梗死、血管性死亡 Lanc
8、et 2006；367：1903-12ACTIVE-W研究结果n该研究提前终止 华法林显著优越性n主要终点事件:华法林组165例（风险率3.93%/y）氯吡格雷+阿司匹林组234例（风险率5.60/y）相对危险44%n抗凝获益：脑卒中和非中枢神经系统血栓事件n 结论：对于存在卒中高危因素者预防血管事件，华法林抗凝治疗优于氯吡格雷+阿司匹林 特别是已服用抗凝药物者 Lancet 2006；367：1903-12 ACTIVE-W研究结果ACTIVE-A研究n入选7554例，随机分为ASA+氯吡格雷和ASA组，随访3.6yn主要终点：卒中、外周血栓、心梗、血管性死亡n结果：ASA+氯吡格雷组 vs
9、 ASA组 卒中发生率28%心肌梗死发生率（0.7%/年vs0.9%p=0.08）出血并发症发生率 n提示：不适于或不愿意接受华法林治疗者，ASA+氯吡格 雷能显著主要血管事件、双重抗血小板治疗可 给房颤患者提供重要获益 N Enbl J Med,2009,360:206678其他特殊情况房颤患者抗栓策略n房颤并冠心病其他情况下 ACS未行介入治疗者，应考虑短期（36月）三药 联合抗栓治疗 CABG后，在最初12个月应VKA+单联抗血小板治疗n妊娠期间 妊娠全程应用小剂量LMWH 头3个月LMWH,中期根据风险评估可应用OAC 至预产期前45天停用，并用肝素或LMWH桥接其他特殊情况房颤患者抗
10、栓策略n急性卒中患者 CT或MRI无出血征象，一般在卒中发作后2W 左右开始抗栓治疗 有出血征者不抗栓 脑梗死面积较大者延迟初始抗栓nTIA者 CT或MRI除外新发脑梗死和出血后，尽早OAC 华法林 预防房颤缺血性脑卒中不可取代的药物华法林面临的问题n起效/失效缓慢n剂量反应难于预测n治疗剂量范围窄n药物之间，药物和食物相互反应n监测麻烦n高出血率n停药可逆性慢华法林的使用：两难选择n过量容易引起出血n不足容易发生卒中n量效曲线棘手、难以处理n剂量调整主要靠反复监测n高栓塞风险往往伴高出血风险出血和血栓事件与INR的关系心房颤动抗栓研究协作组.华法林对非瓣膜病心房颤动抗栓的安全性和有效性研究.中华内科杂志,2006,45(10):800-803达比加群（Dabigatran）n新型口服抗凝药 直接凝血酶抑制剂n不需监测INRn与其他药物和食物相互作用较少n需bid服用，非出血不良反应较高n可用于不适合或不接受华法林治疗卒中高危者
