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1、抗生素的临床合理抗生素的临床合理应用应用前前 言言 1、抗生素在各领域内的应用：、抗生素在各领域内的应用：除医学外涉及农、林、牧、副（禽类）、渔均在应用抗生素，有除医学外涉及农、林、牧、副（禽类）、渔均在应用抗生素，有些是治疗但绝大部分是预防。如防止细菌、病毒和昆虫的繁殖，影响动些是治疗但绝大部分是预防。如防止细菌、病毒和昆虫的繁殖，影响动植物的生长，直接影响经济的收获。少量有限的应用是有益的，但大量植物的生长，直接影响经济的收获。少量有限的应用是有益的，但大量广泛的应用带来的后果不堪设想。如广泛的应用带来的后果不堪设想。如BMJ报道鲑鱼池糖内一英亩放报道鲑鱼池糖内一英亩放50-60kg，可造
2、成长期危害。另外我国出口的蟹等因抗生素超标而被退回。可造成长期危害。另外我国出口的蟹等因抗生素超标而被退回。此外在人体内进食含抗生素的肉（鸡鸭鱼肉）进入肠内释放抗生素此外在人体内进食含抗生素的肉（鸡鸭鱼肉）进入肠内释放抗生素使肠腔内的细菌不断因抗生素的刺激产生耐药性，导致临床用药无效。使肠腔内的细菌不断因抗生素的刺激产生耐药性，导致临床用药无效。目前抗生素的应用状况：目前抗生素的应用状况：应用范围应用范围 应用类型应用类型 有疑问的应用有疑问的应用 人类用（人类用（50%）医院医院20%20-50%不需要不需要 社区社区80%农业用（农业用（50%）治疗性治疗性20%40-80%高度怀疑高度怀
3、疑 预防或促进生长预防或促进生长80%抗生素滥用的后果抗生素滥用的后果抗生素滥用的后果抗生素滥用的后果1、耐药性、耐药性-耐药基因的传播。耐药基因的传播。2、实验失败、实验失败 用市售的鸡蛋不能或得培养结用市售的鸡蛋不能或得培养结果。果。3、经济损失、经济损失 大量产品退回销毁。大量产品退回销毁。4、归罪于医师、归罪于医师 病人花了高昂的医疗费用未病人花了高昂的医疗费用未能挽救生命，表现在能挽救生命，表现在G+、G-、结核杆菌的耐结核杆菌的耐药。药。5、真菌感染迅速增加、真菌感染迅速增加 临床诊治难度大。临床诊治难度大。6、影响机体的免疫功能。、影响机体的免疫功能。抗生素的作抗生素的作用机制用
4、机制 抗生素的作用机制抗生素的作用机制 1、阻断细胞壁的合成，如青霉素、头孢菌素类、阻断细胞壁的合成，如青霉素、头孢菌素类、万古霉素和杆菌肽等。万古霉素和杆菌肽等。2、阻止核糖体蛋白的合成，如氨基糖甙类、四环、阻止核糖体蛋白的合成，如氨基糖甙类、四环素、氯霉素、红霉素。素、氯霉素、红霉素。3、损伤细胞浆膜影响通透性，如多粘菌素、两性、损伤细胞浆膜影响通透性，如多粘菌素、两性霉素霉素B和制霉菌素。和制霉菌素。4、影响叶酸代谢，如磺胺类、异烟肼、乙胺丁醇、影响叶酸代谢，如磺胺类、异烟肼、乙胺丁醇等。等。5、阻断、阻断DNA、RNA的合成，如耐丁酸、吡哌酸、的合成，如耐丁酸、吡哌酸、氟哌酸（喹诺酮类
5、）、利福平、阿糖腺苷、新生氟哌酸（喹诺酮类）、利福平、阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑。霉素、甲硝唑。临床应用的几类抗生素临床应用的几类抗生素临床应用的几类抗生素临床应用的几类抗生素（一）B内酰胺类 1、为什么称其为、为什么称其为B内酰胺类抗生素？因为青霉素类和头内酰胺类抗生素？因为青霉素类和头孢菌素类均有相同的孢菌素类均有相同的B内酰胺环，可被内酰胺环，可被B内酰胺酶水解而失效。内酰胺酶水解而失效。这类抗生素的作用是抑制细胞壁的合成。为了更清楚的了解这类抗生素的作用是抑制细胞壁的合成。为了更清楚的了解B内酰胺类抗生素的作用，有必要知道内酰胺类抗生素的作用，有必要知道G+和和G-菌细胞壁的结构。菌细
6、胞壁的结构。G+菌在细胞膜外面有一肽糖层，分子量小于菌在细胞膜外面有一肽糖层，分子量小于100000daltons物物质可以通过肽糖层，进入细菌的细胞壁层。一般质可以通过肽糖层，进入细菌的细胞壁层。一般B内酰胺类抗内酰胺类抗生素的分子量在生素的分子量在300-700 32daltons，因此均可通过肽糖层。因此均可通过肽糖层。2、但能否杀死、但能否杀死G+菌取决于：菌取决于：（1）B内酰胺类抗生素是内酰胺类抗生素是否被否被G+菌所产生的菌所产生的B内酰胺酶（分布在细菌肽糖层外和肽糖层内酰胺酶（分布在细菌肽糖层外和肽糖层间的）水解。（间的）水解。（2）B内酰胺类抗生素是否和青霉素结合蛋白相内酰胺
7、类抗生素是否和青霉素结合蛋白相结合，青霉素结合蛋白是一种酶，系细菌合成肽糖层所必须的结合，青霉素结合蛋白是一种酶，系细菌合成肽糖层所必须的酶，一旦酶，一旦B内酰胺类抗生素未被内酰胺类抗生素未被B内酰胺酶水解而和青霉素结合内酰胺酶水解而和青霉素结合蛋白结合达蛋白结合达50%，则肽糖层的合成受到影响，同时还可以激活，则肽糖层的合成受到影响，同时还可以激活细菌的自溶系统，细菌就会死亡。细菌的自溶系统，细菌就会死亡。B内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 B内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 G-菌的结构比菌的结构比G+复杂，外层为细胞壁系脂质和多糖组成，壁复杂，外层为细胞壁系脂质和多糖组成，壁上有小通道可使上有小
8、通道可使G-菌所需的物质通过。菌所需的物质通过。G-菌产生的菌产生的B内酰胺内酰胺酶在细胞壁和细胞膜的间隙中。细胞膜外面有一薄的肽糖层，酶在细胞壁和细胞膜的间隙中。细胞膜外面有一薄的肽糖层，抗生素能否杀死抗生素能否杀死G-菌或菌或G+菌，同样必须不被菌，同样必须不被B内酰胺酶水解，内酰胺酶水解，能通过壁上的小通道进入细菌体内和其细胞膜上的青霉素结能通过壁上的小通道进入细菌体内和其细胞膜上的青霉素结合蛋白结合，继而影响了肽糖层的合成与溶酶体，导致受损合蛋白结合，继而影响了肽糖层的合成与溶酶体，导致受损细菌易死亡。细菌易死亡。影响影响B内酰胺类抗生素的作用有以下四个方面内酰胺类抗生素的作用有以下四
9、个方面（1）抗生素的）抗生素的浓度和所用剂量相关。（浓度和所用剂量相关。（2）抗生素渗透细胞膜的能力。）抗生素渗透细胞膜的能力。(3)对对B内酰胺酶的抵抗力。（内酰胺酶的抵抗力。（4）和靶酶的亲和力。）和靶酶的亲和力。抗生素血浓度和用药方法有关抗生素血浓度和用药方法有关 常用的方法有三种：常用的方法有三种：（1）抗生素由输液小壶加入，峰值高，但曲线下面积小。抗生素由输液小壶加入，峰值高，但曲线下面积小。（2）抗生素加在抗生素加在5%葡萄糖液葡萄糖液100毫升静滴毫升静滴30-60分钟，峰值较（分钟，峰值较（1）稍低，但曲线下面积比（稍低，但曲线下面积比（1）大。）大。(3)抗生素加在抗生素加在
10、5%葡萄糖液葡萄糖液500毫升内静滴（需毫升内静滴（需5小时滴完），血药浓度低，用抗生素的小时滴完），血药浓度低，用抗生素的量和（量和（1）与（）与（2）相同，由于药物进入体内速度慢，其血药）相同，由于药物进入体内速度慢，其血药的峰值常低于细菌的的峰值常低于细菌的MIC。B内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素B内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素以上三种方法比较，以上三种方法比较，B内酰胺类抗生素合理的使用法应该是将内酰胺类抗生素合理的使用法应该是将1-2g B内内酰胺类抗生素加在酰胺类抗生素加在5%葡萄糖液或生理盐水葡萄糖液或生理盐水100ml中静滴中静滴30-60分钟，每分钟，每4-8小时一次，理由是小时
11、一次，理由是B内酰胺类抗生素半衰期短，仅为内酰胺类抗生素半衰期短，仅为1小时左右（头孢小时左右（头孢三嗪例外，半衰期长达三嗪例外，半衰期长达8小时，可每小时，可每12小时给药一次。）小时给药一次。）B内酰胺类抗生素的分类，共分为五类内酰胺类抗生素的分类，共分为五类 1）青霉素类，）青霉素类，口服制剂：口服制剂：有青霉素有青霉素V，羟胺苄青霉素，抗菌谱和青霉素羟胺苄青霉素，抗菌谱和青霉素G、氨苄青霉素相似，氨苄青霉素相似，主要对主要对G+菌和部分菌和部分G-菌有效，剂量一般为菌有效，剂量一般为1-2g/d（青霉素青霉素V 40万万U相当相当于于250mg），），氮卓脒青霉素主要用于肠道和泌尿道氮
12、卓脒青霉素主要用于肠道和泌尿道G-杆菌感染，剂量杆菌感染，剂量0.6-1.2g/d。注射制剂（包括肌肉和静脉注射）：注射制剂（包括肌肉和静脉注射）：I、青霉素青霉素G 主要主要对对G+菌，少数菌，少数G-菌亦有效，对消化链球菌和消菌亦有效，对消化链球菌和消化球菌亦有效，剂量化球菌亦有效，剂量160万万U-960万万U/d，个别个别 化脓性脑膜炎可用量化脓性脑膜炎可用量1000万万U/d。由于青霉素剂量大时能透过血脑屏障引起呼吸抑制，建议由于青霉素剂量大时能透过血脑屏障引起呼吸抑制，建议每次应用量不超过每次应用量不超过500万万U。B内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素B内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 I
13、I、苯唑西林 主要对产酶的金黄色葡萄球菌有效，近年来已有对多种抗生素耐药的金黄色葡萄球菌称之为奈甲氧青霉素的金葡菌，只有万古霉素对之敏感。III、氨苄西林 对G+和G-菌均有效，目前临床应用较少，原因是国产氨苄西林制剂工艺过程不好，容易出现皮疹和药物热。IV、哌拉西林 剂量4-8g/d，现已替代了羧苄和磺苄青霉素对G-杆菌，对绿脓杆菌和厌氧菌有效，但对产酶的葡萄球菌无效。B内酰胺类抗生素B内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素头孢菌素头孢菌素 口服制剂：口服制剂：I、头孢羟氨苄霉素头孢羟氨苄霉素 剂量剂量1g/d，对，对G+和和G-菌均有效。菌均有效。II、头孢氨苄霉素又称先锋头孢氨苄霉素又称先锋1号，
14、号，剂量剂量1g/d，对，对G+菌均有效，用于呼吸道感菌均有效，用于呼吸道感染。染。III、头孢拉丁片又称先锋头孢拉丁片又称先锋6号，剂量号，剂量1-2g/d，用于泌尿道感染效果较好。用于泌尿道感染效果较好。IV、头孢克洛又名希克劳，剂量头孢克洛又名希克劳，剂量1-2g/d，用于呼吸道和泌尿道感染。用于呼吸道和泌尿道感染。V、头孢呋辛酯剂量头孢呋辛酯剂量1g/d，对，对G+和和G-菌均有效。菌均有效。VI、头孢布烯头孢布烯 商品名为商品名为Cedax，剂量剂量200mg2/d。VII、头孢丙烯可用于成人和小儿上下呼吸道及皮肤软组织感染，绝对生物利头孢丙烯可用于成人和小儿上下呼吸道及皮肤软组织感
15、染，绝对生物利用度达用度达89-94%，主要由肾排出（，主要由肾排出（60%），不良反应少见而轻微。剂量），不良反应少见而轻微。剂量0.5g 2/d。VIII、头孢克肟为口服第三代头孢菌素，抗菌谱广，抗菌活性强，对多种头孢克肟为口服第三代头孢菌素，抗菌谱广，抗菌活性强，对多种B内酰胺酶稳定，消除半衰期长的特点，明显优于头孢克洛等，剂量内酰胺酶稳定，消除半衰期长的特点，明显优于头孢克洛等，剂量400mg/d。IX、头孢地尼为口服第三代头孢菌素，有颗粒剂（头孢地尼为口服第三代头孢菌素，有颗粒剂（50mg/包）为小儿用，剂包）为小儿用，剂量成人量成人100mg 3/d。X、头孢他美酯为口服第三代头孢
16、菌素，口服后在体内迅速被水解为有抗菌头孢他美酯为口服第三代头孢菌素，口服后在体内迅速被水解为有抗菌活性的头孢他美发挥杀菌作用，成人和活性的头孢他美发挥杀菌作用，成人和12岁以上的儿童，每次岁以上的儿童，每次500mg(2片片)2/d；12岁以下的儿童，岁以下的儿童，10mg/kg/次，次，2/d，复杂性尿路感染的成年人，男性淋球菌性尿道复杂性尿路感染的成年人，男性淋球菌性尿道炎和女性非复杂性膀胱炎的患者，单一剂量炎和女性非复杂性膀胱炎的患者，单一剂量1500mg-2000mg(6-8片片)可充分根除病可充分根除病原体。原体。对细菌产生的对细菌产生的B内酰胺酶稳定。但本品对假单胞菌、支原体、衣原体、肠内酰胺酶稳定。但本品对假单胞菌、支原体、衣原体、肠球菌等耐药性微生物无效。球菌等耐药性微生物无效。B内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素B内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 注射制剂：第一代头孢菌素：主要针对第一代头孢菌素：主要针对G+球菌，目前有球菌，目前有 I、头孢唑啉剂量头孢唑啉剂量3-6g/d，分次静脉点滴给药，除用于分次静脉点滴给药，除用于G+球菌外对有些球菌外对有些G-杆菌亦有一定的效果，常在
