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1、抗生素的合理应用抗生素的合理应用一、基本概念一、基本概念二、抗生素的发展史二、抗生素的发展史三、抗菌药物的作用机制三、抗菌药物的作用机制 四、细菌耐药的现状及其对策四、细菌耐药的现状及其对策五、细菌耐药性机制五、细菌耐药性机制六、抗菌药物的分类六、抗菌药物的分类七、合理使用抗菌药物的注意七、合理使用抗菌药物的注意 事项事项八、联合用药问题八、联合用药问题九、给药的方法九、给药的方法2024-4-263 一、基本概念一、基本概念抗生素的合理应用2024-4-2641.1.抗生素：微生物在生长过程中为了生抗生素：微生物在生长过程中为了生存竞争的需要，产生的抑制或杀灭其存竞争的需要，产生的抑制或杀灭
2、其他微生物的化学物质。如：青霉素、他微生物的化学物质。如：青霉素、红霉素、四环素红霉素、四环素2.2.半合成抗生素：以微生物生物合成的半合成抗生素：以微生物生物合成的抗生素为基础，对其结构进行改造得抗生素为基础，对其结构进行改造得到的新的化合物。如：氨苄青霉素、到的新的化合物。如：氨苄青霉素、头孢唑林、利福平、丁卡等。头孢唑林、利福平、丁卡等。3.3.抗菌药：完全由人工合成的抗细菌药抗菌药：完全由人工合成的抗细菌药物。如：磺胺类、喹诺酮类。人工合物。如：磺胺类、喹诺酮类。人工合成的抗菌药不能称之为抗生素成的抗菌药不能称之为抗生素抗生素的合理应用-基本概念2024-4-2654.4.杀菌剂：通过
3、干扰细胞壁的合成或杀菌剂：通过干扰细胞壁的合成或抑制关键代谢步骤而杀灭细菌的药抑制关键代谢步骤而杀灭细菌的药物。包括青霉素、头孢菌素类、氨物。包括青霉素、头孢菌素类、氨基苷类、喹诺酮类、万古霉素、利基苷类、喹诺酮类、万古霉素、利福平、甲硝唑。福平、甲硝唑。5.5.抑菌剂：仅能抑制细菌的生长，需抑菌剂：仅能抑制细菌的生长，需依靠宿主的防御功能杀灭细菌。依靠宿主的防御功能杀灭细菌。抗生素的合理应用-基本概念2024-4-266二、二、抗生素的发展史抗生素的发展史抗生素的合理应用2024-4-267 19291929年发现青霉素年发现青霉素 19401940年分离提纯青霉素年分离提纯青霉素G G应用
4、于临应用于临床床 1940-19501940-1950年从土壤中分离出多种年从土壤中分离出多种抗生素产生菌，研制出链霉素、氯抗生素产生菌，研制出链霉素、氯霉素、红霉素。霉素、红霉素。6060年代半合成青霉素迅速发展，头年代半合成青霉素迅速发展，头孢菌素萌芽。孢菌素萌芽。7070年代头孢菌素迅速发展，半合成年代头孢菌素迅速发展，半合成青霉素中推出酰脲类青霉素青霉素中推出酰脲类青霉素。抗生素的合理应用-抗生素的发展史2024-4-268 8080年代头孢菌素发展到第三代，年代头孢菌素发展到第三代，新型新型内酰胺类抗生素出现，内酰胺类抗生素出现，喹诺酮类抗菌药崛起。喹诺酮类抗菌药崛起。8080年代后
5、期至今年代后期至今,对细菌的耐药机对细菌的耐药机制研究不断深入制研究不断深入,针对耐药机制开针对耐药机制开发新品种。主攻方向为发新品种。主攻方向为内酰内酰胺类和喹诺酮类。头孢菌素发展胺类和喹诺酮类。头孢菌素发展到第四代。到第四代。9090年代在研制的新的年代在研制的新的内酰胺内酰胺类抗生素主要集中在头孢烯类，类抗生素主要集中在头孢烯类，碳青霉烯类，碳青霉烯类，内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂。剂。抗生素的合理应用-抗生素的发展史2024-4-269三、抗菌药物的作用机制三、抗菌药物的作用机制抗生素的合理应用2024-4-2610抗生素的合理应用-抗菌药物的作用机制影响叶酸代谢。如：磺胺类、异烟肼、乙
6、胺丁醇损伤细胞膜的通透性。如：多粘菌素、制霉菌素阻断细胞壁的合成。如：内酰胺类、万古霉素阻断核糖体蛋白的合成。如：氨基糖苷类、红霉素类和四环素类阻断RNA、DNA的合成。如：喹诺酮类、利福平等2024-4-2611抗生素的合理应用四、细菌耐药的现状及其对策机制四、细菌耐药的现状及其对策机制2024-4-2612抗生素的合理应用-细菌耐药的现状及其对策机制1.1.细菌耐药的现状细菌耐药的现状 细菌耐药性在全球呈快速上升趋势，细菌耐药性在全球呈快速上升趋势，以肺炎链球菌（美国）为例：以肺炎链球菌（美国）为例：1980 1980年之前年之前99%99%以上对青霉素敏感；以上对青霉素敏感；近几年来，对
7、青霉素和头孢菌素类的耐近几年来，对青霉素和头孢菌素类的耐药性大大增加（可达药性大大增加（可达29%29%）；耐三种以）；耐三种以上抗生素者：美国上抗生素者：美国9%9%（19951995）14%14%（19981998）；我国肺炎链球菌的青霉素耐）；我国肺炎链球菌的青霉素耐药率已达药率已达10-15%10-15%对大环内酯类抗生素的对大环内酯类抗生素的敏感性显著下降，仅有敏感性显著下降，仅有29%29%。2024-4-2613抗生素的合理应用-细菌耐药的现状及其对策机制2.2.我国当前细菌耐药性趋势我国当前细菌耐药性趋势 耐甲氧西林的金葡菌（耐甲氧西林的金葡菌（MRSAMRSA）感染）感染率增
8、高率增高 耐甲氧西林的凝固酶隐形葡萄球菌耐甲氧西林的凝固酶隐形葡萄球菌（MRCNSMRCNS）引起感染增多）引起感染增多 耐青霉素肺炎球菌（耐青霉素肺炎球菌（PRPPRP）在世界范）在世界范围传播围传播 出现耐万古霉素肠球菌（出现耐万古霉素肠球菌（VREVRE）感染）感染 超广谱超广谱内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLESBL）耐药）耐药细菌已成为突出的临床问题细菌已成为突出的临床问题2024-4-2614抗生素的合理应用-细菌耐药的现状及其对策机制3.3.耐菌耐药造成的影响耐菌耐药造成的影响 耐药菌的出现导致治疗费用大大耐药菌的出现导致治疗费用大大增加，据估计目前美国每年用于治增加，据估计目前美国
9、每年用于治疗耐药菌感染的费用大疗耐药菌感染的费用大300300亿亿 社区获得性耐药感染者住院天数社区获得性耐药感染者住院天数延长延长 与敏感敏相比，与敏感敏相比，MRSAMRSA等耐药菌感等耐药菌感染的死亡率增高染的死亡率增高2024-4-2615抗生素的合理应用-细菌耐药的现状及其对策机制4.4.细菌耐药产生的原因细菌耐药产生的原因ABCD耐药上升耐药上升抗生素抗生素滥用滥用免疫抑制免疫抑制剂广泛应剂广泛应用用抗生素种抗生素种类增加速类增加速度减缓度减缓2024-4-2616 抗生素的滥用：促进耐药产生抗生素的滥用：促进耐药产生与传播的主要因素与传播的主要因素 主要责任：临床医疗中广泛主要责
10、任：临床医疗中广泛存在的抗生素滥用存在的抗生素滥用 农用与兽用抗生素农用与兽用抗生素 促进动物生长、或是为了动促进动物生长、或是为了动物群体的治疗和预防而在饲料物群体的治疗和预防而在饲料或水中加入抗生素或水中加入抗生素 美国年产美国年产5 5千万吨抗菌药物，千万吨抗菌药物，40%40%用于动物，其中的用于动物，其中的80%80%用作用作促生长剂，促生长剂，20%20%用于治疗用于治疗抗生素的合理应用-细菌耐药的现状及其对策机制2024-4-2617 全球抗生素应用状况全球抗生素应用状况抗生素的合理应用-细菌耐药的现状及其对策机制应用范围应用类型有疑问的应用人类用（50%）医院20%社区80%2
11、0%-50%不需要：主要用于病毒性的上呼吸道感染、咽炎等农业用（50%）治疗性20%预防或促生长80%2024-4-2618抗生素的合理应用-细菌耐药的现状及其对策机制2024-4-2619 临床抗生素的滥用临床抗生素的滥用 目前普遍存在过度或不当目前普遍存在过度或不当应用抗生素应用抗生素 美国住院病人每天美国住院病人每天1.91.9亿亿次抗生素给药中次抗生素给药中25-40%25-40%是不是不必要的必要的 美国美国1.451.45亿接受抗生素治亿接受抗生素治疗的患者中疗的患者中20-50%20-50%是不必要是不必要的的抗生素的合理应用-细菌耐药的现状及其对策机制2024-4-2620 临
12、床医生滥用抗生素现象普遍临床医生滥用抗生素现象普遍 美国的一项调查表明：美国的一项调查表明：上呼吸道感染中上呼吸道感染中90%90%以上有病以上有病毒引起毒引起 50-70%50-70%门诊处方中含有抗生素门诊处方中含有抗生素 澳大利亚、荷兰、英国的情况澳大利亚、荷兰、英国的情况大致相同，中国抗生素滥用情大致相同，中国抗生素滥用情况不亚于欧美国家况不亚于欧美国家 减少门诊抗生素的滥用，将有减少门诊抗生素的滥用，将有助于降低社区的细菌耐药性助于降低社区的细菌耐药性抗生素的合理应用-细菌耐药的现状及其对策机制2024-4-2621 农业领域抗生素的滥用农业领域抗生素的滥用 动物饲养中大量使用抗生素
13、动物饲养中大量使用抗生素造成选择性压力造成选择性压力 阿伏帕星作为动物生长促阿伏帕星作为动物生长促进剂导致耐万古霉素肠球菌进剂导致耐万古霉素肠球菌（VREVRE）的出现）的出现 美国用于治疗动物的美国用于治疗动物的400400万万磅抗生素中磅抗生素中40-80%40-80%是不必要是不必要的的抗生素的合理应用-细菌耐药的现状及其对策机制2024-4-2622抗生素的合理应用-细菌耐药的现状及其对策机制2024-4-2623 免疫抑制治疗的广泛应用是造成耐免疫抑制治疗的广泛应用是造成耐药的重要因素药的重要因素 在接受移植的病人中，必须应用更在接受移植的病人中，必须应用更强大的抗菌治疗才能保护其因
14、免疫强大的抗菌治疗才能保护其因免疫抑制而面临的感染危险抑制而面临的感染危险 导致耐甲氧西林金葡菌和耐万古霉导致耐甲氧西林金葡菌和耐万古霉素肠球菌出现素肠球菌出现 耐甲氧西林金葡菌也同时对氨基糖耐甲氧西林金葡菌也同时对氨基糖苷类与氟喹诺酮类耐药，这种多耐苷类与氟喹诺酮类耐药，这种多耐金葡菌常会成为流行菌株金葡菌常会成为流行菌株抗生素的合理应用-细菌耐药的现状及其对策机制2024-4-2624五、细菌耐药性机制五、细菌耐药性机制抗生素的合理应用-细菌耐药性机制2024-4-26251.1.固有耐药：是细菌染色体基因固有耐药：是细菌染色体基因决定的，代代相传的天然耐药决定的，代代相传的天然耐药性，如
15、：肠道阴性杆菌对青霉性，如：肠道阴性杆菌对青霉素天然耐药，绿脓杆菌对氨苄素天然耐药，绿脓杆菌对氨苄青霉素天然耐药。青霉素天然耐药。2.2.获得耐药：是细菌在接触抗菌获得耐药：是细菌在接触抗菌药物后改变代谢途径，使自身药物后改变代谢途径，使自身对抗生素或抗菌药具有不被杀对抗生素或抗菌药具有不被杀灭的抵抗力，如灭的抵抗力，如:产酶的金葡产酶的金葡菌，菌，MRSAMRSA等。等。抗生素的合理应用-细菌耐药性机制2024-4-26263.3.获得耐药的机制获得耐药的机制 产生灭活酶，改变抗生素结构使其灭产生灭活酶，改变抗生素结构使其灭活，如：活，如：内酰胺类抗生素，超广谱内酰胺类抗生素，超广谱内酰胺酶
16、，可水解三代头孢菌素与内酰胺酶，可水解三代头孢菌素与单环类抗生素。单环类抗生素。改变靶位蛋白，改变细菌细胞内与抗改变靶位蛋白，改变细菌细胞内与抗生素作用的靶位，使细菌对该抗生素不生素作用的靶位，使细菌对该抗生素不再敏感，但仍能发挥其正常的生理功能再敏感，但仍能发挥其正常的生理功能 降低抗生素在菌体内的聚积降低抗生素在菌体内的聚积 改变外膜通透性，减少抗菌药物的进入改变外膜通透性，减少抗菌药物的进入 增强外流，使进入菌体内的抗菌药迅增强外流，使进入菌体内的抗菌药迅速外流速外流抗生素的合理应用-细菌耐药性机制2024-4-2627抗生素的合理应用-抗菌药物的分类六、抗菌药物的分类六、抗菌药物的分类2024-4-2628抗生素的合理应用-抗菌药物的分类（一）按生物活性分类（一）按生物活性分类 抗抗G+G+球菌抗生素球菌抗生素 抗抗G G 杆菌抗生素杆菌抗生素 广谱抗生素广谱抗生素 抗结核分枝杆菌抗生素抗结核分枝杆菌抗生素 抗厌氧菌抗生素抗厌氧菌抗生素 内酰胺酶抗生素内酰胺酶抗生素 2024-4-2629抗生素的合理应用-抗菌药物的分类1.1.青霉素青霉素：青霉素青霉素G G、苄星青霉素、普鲁
