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1、护理行业护理行业标准解读标准解读 护理分级护理分级护理分级解读护理分级解读护理分级标准制定背景护理分级标准制定背景护理分级标准问题与对策护理分级标准问题与对策护理分级标准条款解读护理分级标准条款解读背背 景景n19821982年年4 4月月7 7日卫生部下发了卫医字第日卫生部下发了卫医字第1010号号医院工作制度医院工作制度，其中护理工作制度中做，其中护理工作制度中做出了患者入院后，应根据病情决定护理分级，出了患者入院后，应根据病情决定护理分级，特级、一级、二级、三级护理四个级别，并特级、一级、二级、三级护理四个级别，并对每个级别的护理内容作了明确规定。对每个级别的护理内容作了明确规定。背背
2、景景 问题问题划分依据不够充分：护理级别所涵盖的内容，划分依据不够充分：护理级别所涵盖的内容，不仅仅是病情程度的轻重，比如患者的自理不仅仅是病情程度的轻重，比如患者的自理程度，需要护士照顾的程度，以及患者的资程度，需要护士照顾的程度，以及患者的资源等等内容，源等等内容，“以患者为中心以患者为中心”的整体护理的整体护理模式下，仅以病情为依据确定护理级别显得模式下，仅以病情为依据确定护理级别显得很不全面。很不全面。收费问题：事实上很多得到护理照顾的患者，收费问题：事实上很多得到护理照顾的患者，收费并没有相一致，护理服务劳动价值体现收费并没有相一致，护理服务劳动价值体现不足。不足。不能很好指导临床合
3、理配置护理人员。不能很好指导临床合理配置护理人员。背背 景景n20092009年卫生部印发的年卫生部印发的综合医院分级护理指综合医院分级护理指导原则（试行）导原则（试行）在在4 4个护理级别的确定标准个护理级别的确定标准中提出了依据疾病的轻、重、缓、急和患者中提出了依据疾病的轻、重、缓、急和患者自理能力，将患者的自理能力作为分级护理自理能力，将患者的自理能力作为分级护理依据更加完善。依据更加完善。n卫医政发（卫医政发（20102010）108108号号医院实施优质护理医院实施优质护理服务工作标准（试行）服务工作标准（试行）细化分级护理标准、细化分级护理标准、服务内涵和服务项目。服务内涵和服务项
4、目。按照协商一致规定按照协商一致规定n起草团队组成起草团队组成-5-5家以上医院家以上医院n一致性：起草组成员意见的一致性一致性：起草组成员意见的一致性 反复征求意见，最后形成一致性反复征求意见，最后形成一致性 标委会委员审核通过的一致性标委会委员审核通过的一致性 （3/43/4举手通过）举手通过）卫生行政主管部门同意卫生行政主管部门同意n最后由卫生部发布最后由卫生部发布-行业推荐性标准行业推荐性标准如何理解标准的内容如何理解标准的内容n一条主线：以一条主线：以患者患者为中心为中心n二个立足点：二个立足点：现有政策规定，行业可执行能力现有政策规定，行业可执行能力n三点注意：三点注意：医护合作医
5、护合作 结合实际不等于降低标准结合实际不等于降低标准 高于标准，应遵循循征和科学的原则高于标准，应遵循循征和科学的原则完善患者自理能力的量化评估完善患者自理能力的量化评估n重点补充了自理能力分级的技术依据重点补充了自理能力分级的技术依据n工具：工具：用测量日常生活能力（用测量日常生活能力（ADLADL）的）的BarthelBarthel的指数得分，确定自理能力等级，将病情和自的指数得分，确定自理能力等级，将病情和自理能力共同作为判断理能力共同作为判断患者患者护理级别的依据。护理级别的依据。n评估内容：评估内容：共共1010项，进食、洗澡、修饰、穿衣、项，进食、洗澡、修饰、穿衣、大大/小便控制、
6、用厕、床椅转移、平地行走、小便控制、用厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯上下楼梯n评估时间：评估时间：入院、病情变化时、手术、出院入院、病情变化时、手术、出院n所需时间：所需时间：5min5min左右左右n评估方法：评估方法：直视观察或访谈直视观察或访谈日常生活活动能力（日常生活活动能力（ADLADL）BarthelBarthel指数评定表指数评定表项目项目完全自理完全自理需部分需部分帮助帮助需极大需极大帮助帮助完全依赖完全依赖1、进食、进食105-2、洗澡、洗澡50-3、修饰、修饰50-4、穿衣、穿衣1050-5、控制大便、控制大便105（偶尔失禁）（偶尔失禁）0（失禁）（失禁）-6、控制小便
7、、控制小便1050-7、如厕、如厕1050-8、床椅转移、床椅转移15105-9、平地行走、平地行走15105-10、上下楼梯、上下楼梯1050-生活自理能力评估生活自理能力评估自理能力评估（自理能力评估（1414岁以下无需评定）岁以下无需评定）自理能力等级自理能力等级 BarthelBarthel得分得分需要照护程度需要照护程度重度依赖重度依赖4040分分完全不能自理，全部需完全不能自理，全部需要他人照护要他人照护中度依赖中度依赖59-4159-41分分完全不能自理，大部分完全不能自理，大部分需要他人照护需要他人照护轻度依赖轻度依赖60-9960-99分分极少部分完全不能自理，极少部分完全不
8、能自理，部分需要他人照护部分需要他人照护无需依赖无需依赖100100分分完全能自理，无需他人完全能自理，无需他人照护照护护理级别由谁来制定？护理级别由谁来制定？n依据依据20092009年年综合医院分级护理指导原则综合医院分级护理指导原则（试行）（试行）中规定可以是医师，也可以是中规定可以是医师，也可以是护士。护士。n曾经对上海市二级以上医院调查结果曾经对上海市二级以上医院调查结果n目前你院护理级别有谁来确定？目前你院护理级别有谁来确定？-医生确定占医生确定占76%76%-护士确定护士确定4%4%-医生和护士共同确定占医生和护士共同确定占20%20%护理级别由谁来制定？护理级别由谁来制定？nA
9、 A）由医生决定）由医生决定 医生更多的从患者病情角度考虑，缺乏对医生更多的从患者病情角度考虑，缺乏对患者自理能力的评估，部分为顾及病历书写的患者自理能力的评估，部分为顾及病历书写的频率或护理费用问题而出现了与患者实际不符频率或护理费用问题而出现了与患者实际不符的过高或过低的护理级别医嘱，致使护理级别的过高或过低的护理级别医嘱，致使护理级别与患者实际情况难以吻合。与患者实际情况难以吻合。nB)B)由护士决定由护士决定 由于护理专业的相对局限性，存在护理人由于护理专业的相对局限性，存在护理人员对患者病情判断的不全面、不充分、甚至不员对患者病情判断的不全面、不充分、甚至不正确的弊端，这对患者的安全
10、也存在一定隐患正确的弊端，这对患者的安全也存在一定隐患护理级别由谁来制定？护理级别由谁来制定？建议：建议：参照国家医院管理工作制度等相关文件规参照国家医院管理工作制度等相关文件规定：在医护合作的原则下以患者的病情和（或）定：在医护合作的原则下以患者的病情和（或）自理能力综合评定制定级别（如：由护士提供自理能力综合评定制定级别（如：由护士提供患者的自理能力评估结果后，再由医生综合病患者的自理能力评估结果后，再由医生综合病情制定或更改护理级别）。情制定或更改护理级别）。护理级别是否可以使用护理级别是否可以使用“级级A A、B”B”n1 1、按新标准中的规定明确有四个护理级别，、按新标准中的规定明确
11、有四个护理级别，不包含其他级别的描述不包含其他级别的描述n2 2、临床部分单位原使用的、临床部分单位原使用的“级级A A、B”B”实际实际是在落实分级护理措施的一种工作方法（如急是在落实分级护理措施的一种工作方法（如急性上消化道出血的一级护理患者与老年痴呆重性上消化道出血的一级护理患者与老年痴呆重度依赖的一级患者，根据两者疾病轻、重、缓、度依赖的一级患者，根据两者疾病轻、重、缓、急在监测频度、力度、处置、护理上存在一定急在监测频度、力度、处置、护理上存在一定差异，可能出现了前者为差异，可能出现了前者为A A，后者为，后者为B B），也可），也可能因此作为护理人力安排与调配。能因此作为护理人力安
12、排与调配。护理级别是否可以使用护理级别是否可以使用“级级A A、B”B”n所以实际的过程与新标准的内涵要求无原则所以实际的过程与新标准的内涵要求无原则分歧，新标准强调了在实施中应通过对患者分歧，新标准强调了在实施中应通过对患者病情与自理能力的客观评估，提供有针对性病情与自理能力的客观评估，提供有针对性的护理服务，并根据不同的工作风险、强度的护理服务，并根据不同的工作风险、强度合理地做好护理人员配置。合理地做好护理人员配置。如何使用如何使用BarthelBarthel指数量表评定细则指数量表评定细则n1 1、结合临床实际学习理解细则项目、结合临床实际学习理解细则项目n2 2、避免机械的使用评估表
13、、避免机械的使用评估表na a）当患者处于抢救、病重、病危或病情不稳）当患者处于抢救、病重、病危或病情不稳定，随时可发生变化时，包括中大手术后定，随时可发生变化时，包括中大手术后1-31-3日内的患者因其疾病的本身限制或需要限制患日内的患者因其疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活动时。处于此疾病程度阶段的者的日常生活活动时。处于此疾病程度阶段的患者自理能力评估的过程客观上可以忽略。可患者自理能力评估的过程客观上可以忽略。可以直接显示自理能力等级。以直接显示自理能力等级。n事实上在特级护理、一级护理分级的标准中事实上在特级护理、一级护理分级的标准中（除一级护理（除一级护理d d条款明确自理能
14、力重度依赖者条款明确自理能力重度依赖者外）其它条款均未涉及患者的自理能力描述。外）其它条款均未涉及患者的自理能力描述。如何使用如何使用BarthelBarthel指数量表评定细则指数量表评定细则nb b）对部分年轻力壮、思维正常、行动自如等）对部分年轻力壮、思维正常、行动自如等择期手术或手术无明显活动功能影响的即将出择期手术或手术无明显活动功能影响的即将出院患者，基本也可以忽略自理能力评估的过程，院患者，基本也可以忽略自理能力评估的过程，并可直接显示自理能力等级。并可直接显示自理能力等级。nc c）当患者病情趋于稳定仍需观察时级别调整）当患者病情趋于稳定仍需观察时级别调整需要谨慎，并需要避免患
15、者主观活动意愿及自需要谨慎，并需要避免患者主观活动意愿及自我感受与疾病本身对活动限制之间存在差异，我感受与疾病本身对活动限制之间存在差异，应客观评估患者的自理能力。应客观评估患者的自理能力。如何使用如何使用BarthelBarthel指数量表评定细则指数量表评定细则nd)d)病情稳定的特殊群体患者其自理能力是患病情稳定的特殊群体患者其自理能力是患者护理分级的重要依据（如：一级标准者护理分级的重要依据（如：一级标准“d”d”条款条款自理能力重度依赖的患者；二级标准自理能力重度依赖的患者；二级标准“c”c”条款条款病情稳定或康复期自理能力中重病情稳定或康复期自理能力中重度依赖的患者）。度依赖的患者
16、）。如何具体实施医护共同制定护理等级如何具体实施医护共同制定护理等级n1 1、医生也必须重视并了解、医生也必须重视并了解“护理分级护理分级”标准标准的具体情况。的具体情况。n2 2、过渡期间做好医护间的沟通协调，即医生、过渡期间做好医护间的沟通协调，即医生在制定或调整患者护理级别医嘱前不仅重点在制定或调整患者护理级别医嘱前不仅重点考虑患者病情，同时应参考护士对患者自理考虑患者病情，同时应参考护士对患者自理能力评估的等级。能力评估的等级。n3 3、护理人员应及时做好对患者的自理能力评、护理人员应及时做好对患者的自理能力评估及患者病情变化时的动态评估，并主动与估及患者病情变化时的动态评估，并主动与医生做好沟通医生做好沟通n建议：建议：过渡期可借鉴患者护理分级评估表单。过渡期可借鉴患者护理分级评估表单。护理分级护理分级n1 1、范围、范围n本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。依据和实施要求。n本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗机构可参照执行。机构可参照执行。护理分级护理分级n解释：解释：n1
