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1、 新生儿坏死性小肠结肠炎t查房目标查房目标l1掌握新生儿坏死性小肠结肠炎的概念掌握新生儿坏死性小肠结肠炎的概念l2掌握新生儿坏死性小肠结肠炎的临床表现掌握新生儿坏死性小肠结肠炎的临床表现l3掌握新生儿坏死性小肠结肠炎的治疗及相关掌握新生儿坏死性小肠结肠炎的治疗及相关护理措施护理措施 病史病史l 患儿余万豪，男，患儿余万豪，男，4天天，因便血半天入院。，因便血半天入院。系系G2P2孕足月，在兴化二院破宫产，出生时孕足月，在兴化二院破宫产，出生时Apgar评分不详，哭声可，面色稍黄，生后配评分不详，哭声可，面色稍黄，生后配方奶喂养，奶量方奶喂养，奶量10-20，半天来无明显诱因下半天来无明显诱因下
2、排暗红色粘液便排暗红色粘液便3次，量不多，无腥臭味，伴次，量不多，无腥臭味，伴呕吐白色奶汁两次无咖啡色以及胆汁样液体，呕吐白色奶汁两次无咖啡色以及胆汁样液体，无伴阵发性哭闹不安，不发热无伴阵发性哭闹不安，不发热 病史病史l 入院查体：入院查体：T37.0度度 HR:130次次/分分 R:46次次/分分 BP:72/40mmHg 神志清，反应存，前囟平，神志清，反应存，前囟平，面唇红，三角区青，哭声可，腹胀，脐结扎，面唇红，三角区青，哭声可，腹胀，脐结扎，肢端温，活动存，解血样便肢端温，活动存，解血样便3次。次。病史病史 治疗：治疗：l禁食，胃肠减压禁食，胃肠减压l特级护理，心电监护特级护理，心
3、电监护l头孢抗感染头孢抗感染,维生素维生素K1止血止血,等补液营养支持治等补液营养支持治疗疗 l血常规及血凝分析白细胞总数血常规及血凝分析白细胞总数13.96l血气分析示：血气分析示：PH 7.44 PCO2 25mmHg,BE-7.2mmol/L,HCO3 17mmol/L,乳酸根；乳酸根；3.6mmol/l护理诊断护理诊断l1体温过高体温过高 与细菌毒素有关与细菌毒素有关l2腹痛、腹胀腹痛、腹胀 与肠壁组织坏死、感染有关与肠壁组织坏死、感染有关l3腹泻腹泻 与肠道炎症有关与肠道炎症有关 l4体液不足体液不足 与腹泻、呕吐、禁食、胃肠减压有与腹泻、呕吐、禁食、胃肠减压有 关关l5营养不足营养
4、不足 与腹泻、呕吐、长期禁食有关与腹泻、呕吐、长期禁食有关l6潜在并发症潜在并发症 休克休克 与血容量下降、微循环障与血容量下降、微循环障 碍有关碍有关 护理措施护理措施 l 1 监测体温监测体温 根据监测结果给予相应的物理降根据监测结果给予相应的物理降温或药物降温。温或药物降温。护理措施护理措施 l 2 减轻腹胀、腹痛，控制腹泻减轻腹胀、腹痛，控制腹泻 立即禁食，肠立即禁食，肠胀气明显者行胃肠减压，观察腹胀消退情况及胀气明显者行胃肠减压，观察腹胀消退情况及引流物色、质、量。观察有无呕吐，呕吐时头引流物色、质、量。观察有无呕吐，呕吐时头偏向一侧，及时清理呕吐物，保持皮肤及床单偏向一侧，及时清理
5、呕吐物，保持皮肤及床单元清洁。记录呕吐物的色、质、量，做好口腔元清洁。记录呕吐物的色、质、量，做好口腔护理。遵医嘱给予抗生素控制感染。护理。遵医嘱给予抗生素控制感染。护理措施护理措施 l 3 每次便后用温水清洗臀部，并涂油膏，减每次便后用温水清洗臀部，并涂油膏，减少大便对臀部的刺激，保持臀部皮肤的完整性。少大便对臀部的刺激，保持臀部皮肤的完整性。护理措施护理措施 l 4 补充液体，维持营养补充液体，维持营养 禁食期间以静脉维持禁食期间以静脉维持能量及水电解质平衡。腹胀消失、大便潜血转能量及水电解质平衡。腹胀消失、大便潜血转阴后逐渐恢复饮食。恢复喂养从水开始，开始阴后逐渐恢复饮食。恢复喂养从水开
6、始，开始只喂开水或只喂开水或5%葡萄糖水，喂葡萄糖水，喂2-3次后，如无腹次后，如无腹胀或呕吐，再喂乳汁，以胀或呕吐，再喂乳汁，以1：1奶开始，初为奶开始，初为3-5ML，以后每次增加，以后每次增加2ML，逐渐增加浓度及奶，逐渐增加浓度及奶量。在调整饮食期间继续观察腹胀及大小便情量。在调整饮食期间继续观察腹胀及大小便情况，发现异常立即与医生取得联系。况，发现异常立即与医生取得联系。护理措施护理措施 l 5补液期间应建立良好的静脉通路，合理安补液期间应建立良好的静脉通路，合理安排滴速，准确记录排滴速，准确记录24小时出入量。小时出入量。护理措施护理措施 l 6 密切观察病情密切观察病情 当患儿出
7、现脉搏细数、血当患儿出现脉搏细数、血压下降、末梢循环衰竭等中毒性休克时，立即压下降、末梢循环衰竭等中毒性休克时，立即通知医生组织抢救。迅速补充有效循环量，改通知医生组织抢救。迅速补充有效循环量，改善微循环，纠正脱水、电解质紊乱及酸中毒，善微循环，纠正脱水、电解质紊乱及酸中毒，补充能量及营养。仔细观察、记录大便的次数、补充能量及营养。仔细观察、记录大便的次数、性质、颜色及量，了解大便变化过程。及时正性质、颜色及量，了解大便变化过程。及时正确留取标本送验确留取标本送验概念概念l 是围生期的多种致病因素导致的肠道疾病，是围生期的多种致病因素导致的肠道疾病，多在出生后多在出生后2周内发病，严重威胁新生
8、儿的生周内发病，严重威胁新生儿的生命。命。病因病因肠道供血不足，如新生儿窒息、肺透明膜肠道供血不足，如新生儿窒息、肺透明膜病、脐动脉插管、红细胞增多症、低血压、休病、脐动脉插管、红细胞增多症、低血压、休克等克等;饮食饮食因素，如高渗乳汁或高渗药物溶液可因素，如高渗乳汁或高渗药物溶液可损伤肠粘膜，食物中的营养物质有利于细菌生损伤肠粘膜，食物中的营养物质有利于细菌生长和碳水化合物发酵产生氢气长和碳水化合物发酵产生氢气;细菌感染，如大肠杆菌、克雷白杆菌、绿细菌感染，如大肠杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌、沙门氏菌、梭状芽胞杆菌等过度繁殖，脓杆菌、沙门氏菌、梭状芽胞杆菌等过度繁殖，侵入肠粘膜造成损伤，或引起
9、败血症及感染中侵入肠粘膜造成损伤，或引起败血症及感染中毒性休克加重肠道损伤毒性休克加重肠道损伤腹胀：首发症状，先有胃排空延迟，而后全腹胀，肠鸣音减弱或消失临床表现临床表现病情进展迅速、感染中毒症状严重腹泻、血便呕吐:可有胆汁或咖啡样物其他:隐匿发生者表现非特异性症状临床表现临床表现III A期期II B期期II A期期I期期喂养不耐受、反复胃喂养不耐受、反复胃潴留、大便隐血阳性潴留、大便隐血阳性显著腹胀显著腹胀肠鸣音消失肠鸣音消失肉眼血便肉眼血便腹胀加重腹胀加重腹壁、腹肌紧张腹壁、腹肌紧张可触及包块可触及包块腹壁弥漫性腹壁弥漫性水肿、红斑、水肿、红斑、变色、硬结变色、硬结III B期期腹壁紧腹
10、壁紧张张变色变色腹水腹水辅助检查 l X线腹部平片检查对本症的诊断线腹部平片检查对本症的诊断价值极大，如一次腹部平片无阳性价值极大，如一次腹部平片无阳性发现时，应多次摄片连续观察其动发现时，应多次摄片连续观察其动态改变。态改变。X线检查 l1.早期 l1）小肠轻中度胀气为主，结肠少气或无气或小肠结肠）小肠轻中度胀气为主，结肠少气或无气或小肠结肠普遍胀气；普遍胀气；l2）部分胀气的肠管可演变为外形僵硬、分节、管腔不）部分胀气的肠管可演变为外形僵硬、分节、管腔不规则或狭窄变细；规则或狭窄变细；l3）肠粘膜及肠间隙增厚、模糊；）肠粘膜及肠间隙增厚、模糊；l4）胃泡多中度胀气部分有储留液。）胃泡多中度
11、胀气部分有储留液。l上述各异常影像的病理基础是粘膜及粘膜下层充血、上述各异常影像的病理基础是粘膜及粘膜下层充血、水肿、出血、坏死。水肿、出血、坏死。X线检查 l2.进展期 呈现典型呈现典型NEC的的X线征。线征。l1）肠管中度扩张，肠腔内可见多个细小液平面，呈阶）肠管中度扩张，肠腔内可见多个细小液平面，呈阶梯状改变，提示病变累及肌层。梯状改变，提示病变累及肌层。l2）粘膜下层可见肠壁囊样积气影像，表现为小囊泡或）粘膜下层可见肠壁囊样积气影像，表现为小囊泡或串珠状积气在粘膜下及浆膜下合并存在。串珠状积气在粘膜下及浆膜下合并存在。l3）门静脉积气影；）门静脉积气影；l4)腹膜外积气或胃壁积气影像。
12、腹膜外积气或胃壁积气影像。l5）腹腔积液或气腹影：肠穿孔常有气腹，腹膜炎时腹）腹腔积液或气腹影：肠穿孔常有气腹，腹膜炎时腹腔内有积液，可见下腹部密度较深。腔内有积液，可见下腹部密度较深。l腹立位片，胃泡扩大肠管胀气腹立位片，胃泡扩大肠管胀气l肠管胀气，肠壁积气，门静脉积气肠管胀气，肠壁积气，门静脉积气l液气腹、胃壁积气液气腹、胃壁积气 实验室检查：l1 粪便检查粪便检查 l 潜血试验多阳性潜血试验多阳性，粪便培养，粪便培养细菌多阳性。以大肠埃细菌、克雷细菌多阳性。以大肠埃细菌、克雷白菌等多见。粪便镜检可见多量的白菌等多见。粪便镜检可见多量的红细胞、白细胞。红细胞、白细胞。实验室检查：l2 血象
13、血象 l 白细胞增高，有核左移现象，白细胞增高，有核左移现象，血小板多降低。血小板多降低。实验室检查：l3 血培养血培养 l 如阳性大多为革兰氏阴性杆菌，如阳性大多为革兰氏阴性杆菌，与粪便培养可得一致细菌。与粪便培养可得一致细菌。实验室检查：l4 腹腔穿刺腹腔穿刺 l 穿刺液涂片及培养大多为杆菌。穿刺液涂片及培养大多为杆菌。实验室检查：l5 腹部腹部B超超 l 有时可见肝实质及门脉内间歇有时可见肝实质及门脉内间歇出现气体栓塞，还有助于发现腹水出现气体栓塞，还有助于发现腹水和炎性团快。和炎性团快。实验室检查：l6 超声心动图超声心动图 l 有时可见下腔静脉内有微小气有时可见下腔静脉内有微小气泡进
14、入右心室。泡进入右心室。基本治疗方案基本治疗方案1禁禁食食肠肠外外营营养养43监测生命体征、监测生命体征、腹围、胃肠出血腹围、胃肠出血情况情况抗生素抗生素5监测出入水量监测出入水量62胃胃肠肠减减压压监测实验室指标监测实验室指标7放射学检查放射学检查胃肠减压的目的及护理要点胃肠减压的目的及护理要点l目的：目的：1.解除或者缓解肠梗阻所致的症状。解除或者缓解肠梗阻所致的症状。l2.进行胃肠道手术的术前准备，以减少胃进行胃肠道手术的术前准备，以减少胃肠胀气。肠胀气。l3.术后吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻术后吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，减少缝线张力和伤口疼痛，促进伤口愈腹胀，减少缝线张力和
15、伤口疼痛，促进伤口愈合，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能的恢合，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能的恢复。复。l4.通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化和协助诊断病情变化和协助诊断ll1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物。如需胃内注药，则注药后应夹管并暂停药物。如需胃内注药，则注药后应夹管并暂停减压减压0.51小时。适当补液，加强营养，维持小时。适当补液，加强营养，维持水、电解质的平衡。水、电解质的平衡。2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出，防止胃粘膜加重出血。脱出
16、，防止胃粘膜加重出血。l（3）保持胃管通畅：维持有效负压，每隔）保持胃管通畅：维持有效负压，每隔2小小时用时用10ml注射器抽，以保持管腔通畅。注射器抽，以保持管腔通畅。4）观察引流物颜色、性质和量，并记录）观察引流物颜色、性质和量，并记录24小小时引流液总量。观察胃液颜色，有助于判断胃时引流液总量。观察胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况，如果内有无出血情况，如果6-8小时内引流液大于小时内引流液大于20ml/kg应通知医生。引流装置每日应更换一应通知医生。引流装置每日应更换一次。次。l（5）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染。每日三次。感染。每日三次。预防：l1 预防早产。预防早产。预防：l2 提倡母乳喂养，必须人工喂养者提倡母乳喂养，必须人工喂养者（尤为早产儿）采用每次少量增乳（尤为早产儿）采用每次少量增乳量的喂养方案以降低发生量的喂养方案以降低发生NEC的危的危险。险。预防：l3 孕妇产前应用糖皮质激素可加强肠孕妇产前应用糖皮质激素可加强肠能动性、降低肠道通透性、加速胃肠道能动性、降低肠道通透性、加速胃肠道酶的成熟并减少细菌的菌落形成。对
