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1、昏迷病人的鉴别诊断与急救昏迷病人的鉴别诊断与急救 鉴鉴别别诊诊断断昏迷病因的鉴别昏迷病因的鉴别昏迷状态的鉴别昏迷状态的鉴别 昏迷病人的鉴别诊断与急救昏迷病人的鉴别诊断与急救概述概述 1状态鉴别状态鉴别临床评估临床评估 3病因鉴别病因鉴别 急救与护理急救与护理 2354昏迷病人的鉴别诊断与急救昏迷病人的鉴别诊断与急救概述概述 1状态鉴别状态鉴别临床评估临床评估 3病因鉴别病因鉴别 急救与护理急救与护理 2354昏迷病人的鉴别诊断与急救昏迷病人的鉴别诊断与急救 昏迷指高级神经活动对内、外环境的昏迷指高级神经活动对内、外环境的刺激处于抑制状态。是意识障碍的最严重刺激处于抑制状态。是意识障碍的最严重阶
2、段。意识清晰度极度降低，对外界刺激阶段。意识清晰度极度降低，对外界刺激无反应，程度较轻者防御反射及生命体征无反应，程度较轻者防御反射及生命体征可以存在，严重者消失。可以存在，严重者消失。昏迷病人的鉴别诊断与急救昏迷病人的鉴别诊断与急救 昏迷既可由中枢神经系统病变引起昏迷既可由中枢神经系统病变引起（占（占70），又可以是全身性疾病的后果，），又可以是全身性疾病的后果，如急性感染性疾病、内分泌及代谢如急性感染性疾病、内分泌及代谢 障碍、心血管疾病、中毒及电击、中暑、障碍、心血管疾病、中毒及电击、中暑、高原病等均可引起昏迷。高原病等均可引起昏迷。昏迷程度的识别昏迷程度的识别 浅昏迷浅昏迷 中昏迷中昏
3、迷 深昏迷深昏迷意识内容意识内容 丧失丧失 丧失丧失 丧失丧失觉醒水平觉醒水平 丧失丧失/丧失丧失 丧失丧失疼痛刺激疼痛刺激 表情痛苦表情痛苦/迟钝迟钝 无反应无反应 防御反射防御反射瞳孔对光反射瞳孔对光反射 存在存在 减弱减弱 消失消失昏迷病人的鉴别诊断与急救昏迷病人的鉴别诊断与急救概述概述 1状态鉴别状态鉴别临床评估临床评估 3病因鉴别病因鉴别 急救与护理急救与护理 2354昏迷病人的鉴别诊断与急救昏迷病人的鉴别诊断与急救假性昏迷假性昏迷 假性昏迷是意识并非真正丧失，但不假性昏迷是意识并非真正丧失，但不能表达和反应的一种精神状态。它包括癔能表达和反应的一种精神状态。它包括癔病性不反应状态、
4、木僵状态、闭锁综合征。病性不反应状态、木僵状态、闭锁综合征。昏迷病人的鉴别诊断与急救昏迷病人的鉴别诊断与急救癔病性不反应状态癔病性不反应状态 病人常伴有眼睑眨动，对突然较强的刺激可有瞬病人常伴有眼睑眨动，对突然较强的刺激可有瞬目反应甚至开眼反应，拉开其眼睑有明显抵抗感，目反应甚至开眼反应，拉开其眼睑有明显抵抗感，并见眼球向上翻动，放开后双眼迅速紧闭；并见眼球向上翻动，放开后双眼迅速紧闭；感觉障碍与神经分布区域不符，如暴露部位的感感觉障碍与神经分布区域不符，如暴露部位的感觉消失，而隐蔽部位的感觉存在；觉消失，而隐蔽部位的感觉存在；脑干反射如瞳孔对光反射等存在，亦无病理反射；脑干反射如瞳孔对光反射
5、等存在，亦无病理反射；脑电图呈觉醒反应；脑电图呈觉醒反应；暗示治疗可恢复常态。暗示治疗可恢复常态。昏迷病人的鉴别诊断与急救昏迷病人的鉴别诊断与急救木僵状态木僵状态 开眼存在；开眼存在；可伴有蜡样屈曲、违拗症等，或谈及病人有关忧可伴有蜡样屈曲、违拗症等，或谈及病人有关忧伤事件时，可见眼角噙泪等情感反应；伤事件时，可见眼角噙泪等情感反应；夜间人静时可稍有活动或自进饮食，询问时可低夜间人静时可稍有活动或自进饮食，询问时可低声回答；声回答；脑干反射存在；脑干反射存在；脑电图正常。脑电图正常。昏迷病人的鉴别诊断与急救昏迷病人的鉴别诊断与急救闭锁综合征闭锁综合征 开眼反应存在，能以开眼或闭眼表示开眼反应存
6、在，能以开眼或闭眼表示“是是”或或“否否”和周围人交流；和周围人交流；第第脑神经以上的脑干反射存在，如垂直性眼球脑神经以上的脑干反射存在，如垂直性眼球运动、瞳孔对光反射存在；运动、瞳孔对光反射存在；脑电图多数正常脑电图多数正常 昏迷病人的鉴别诊断与急救昏迷病人的鉴别诊断与急救醒状昏迷醒状昏迷 醒状昏迷是觉醒状态存在、意识内容丧失的一醒状昏迷是觉醒状态存在、意识内容丧失的一种特殊的意识障碍。临床上表现为语言和运动反应种特殊的意识障碍。临床上表现为语言和运动反应严重丧失，而皮质下的大多数功能和延髓的植物功严重丧失，而皮质下的大多数功能和延髓的植物功能保存或业已恢复，自发性开眼反应及觉醒能保存或业已
7、恢复，自发性开眼反应及觉醒-睡眠周睡眠周期等都存在。可见于去皮质状态、无动性缄默及植期等都存在。可见于去皮质状态、无动性缄默及植物状态。物状态。昏迷病人的鉴别诊断与急救昏迷病人的鉴别诊断与急救去皮质状态去皮质状态 临床表现为意识内容完全丧失，病人对自身及外界环境临床表现为意识内容完全丧失，病人对自身及外界环境毫不理解，对言语刺激无任何意识性反应，常伴有去皮质强毫不理解，对言语刺激无任何意识性反应，常伴有去皮质强直、大小便失禁。但觉醒直、大小便失禁。但觉醒-睡眠周期保存或紊乱，觉醒时病睡眠周期保存或紊乱，觉醒时病人睁眼若视，视线固定有瞬目，或眼球无目的转动，茫无所人睁眼若视，视线固定有瞬目，或眼
8、球无目的转动，茫无所知。皮质下植物功能的无意识活动存在，咀嚼、吞咽动作、知。皮质下植物功能的无意识活动存在，咀嚼、吞咽动作、呼吸、循环功能正常，角膜反射、瞳孔对光反射不受影响。呼吸、循环功能正常，角膜反射、瞳孔对光反射不受影响。可伴有不自主哭叫，对疼痛刺激有痛苦表情及逃避反应。可伴有不自主哭叫，对疼痛刺激有痛苦表情及逃避反应。昏迷病人的鉴别诊断与急救昏迷病人的鉴别诊断与急救无动性缄默症无动性缄默症 主要表现为缄默不语，四肢运动不能，疼痛刺主要表现为缄默不语，四肢运动不能，疼痛刺激多无逃避反应，貌似四肢瘫痪。可有无目的睁眼激多无逃避反应，貌似四肢瘫痪。可有无目的睁眼或眼球运动，睡眠或眼球运动，睡
9、眠-觉醒周期可保留或有改变，如呈觉醒周期可保留或有改变，如呈睡眠过度状态。伴有自主神经功能紊乱，如体温高、睡眠过度状态。伴有自主神经功能紊乱，如体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺分泌旺盛、心跳或呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，无锥体束征。一般肢体并无瘫尿便潴留或失禁等，无锥体束征。一般肢体并无瘫痪及感觉障碍，缄默、不动均由意识内容丧失所致。痪及感觉障碍，缄默、不动均由意识内容丧失所致。昏迷病人的鉴别诊断与急救昏迷病人的鉴别诊断与急救植物状态植物状态 对自身或环境毫无感知，且不能与周围人接触；对自身或环境毫无感知，且不能与周围人接触；对视、听、触或有害刺激，无持久
10、的、重复的、对视、听、触或有害刺激，无持久的、重复的、有目的或自主的行为反应；有目的或自主的行为反应；不能理解和表达语言；不能理解和表达语言；睡眠睡眠-觉醒周期存在；觉醒周期存在；丘脑下部和脑干功能保存；丘脑下部和脑干功能保存；大小便失禁；大小便失禁；颅神经（瞳孔、眼脑、角膜、眼颅神经（瞳孔、眼脑、角膜、眼-前庭、咽）和脊前庭、咽）和脊髓反射保存。髓反射保存。昏迷病人的鉴别诊断与急救昏迷病人的鉴别诊断与急救晕厥晕厥 晕厥是一种急起而短暂的意识丧失，常有先兆晕厥是一种急起而短暂的意识丧失，常有先兆症状，如视觉模糊、全身无力、头昏眼花、出冷汗症状，如视觉模糊、全身无力、头昏眼花、出冷汗等。然后晕倒
11、，持续时间很短，一般数秒钟至等。然后晕倒，持续时间很短，一般数秒钟至1min1min即可完全恢复。昏迷的持续时间更长，一般为数分即可完全恢复。昏迷的持续时间更长，一般为数分钟至若干小时以上，且通常无先兆，恢复也慢。钟至若干小时以上，且通常无先兆，恢复也慢。昏迷病人的鉴别诊断与急救昏迷病人的鉴别诊断与急救失语失语 完全性失语的病人，尤其是伴有四肢瘫痪时，完全性失语的病人，尤其是伴有四肢瘫痪时，对外界的刺激均失去反应能力。如同时伴有嗜睡，对外界的刺激均失去反应能力。如同时伴有嗜睡，更易误认为昏迷。但失语病人对给予声光及疼痛刺更易误认为昏迷。但失语病人对给予声光及疼痛刺激时，能睁开眼睛，能以表情等来
12、示意其仍可理解激时，能睁开眼睛，能以表情等来示意其仍可理解和领悟，表明其意识内容存在，或可见到喃喃发和领悟，表明其意识内容存在，或可见到喃喃发声，欲语不能。声，欲语不能。昏迷病人的鉴别诊断与急救昏迷病人的鉴别诊断与急救发作性睡病发作性睡病 临床表现在通常不易入睡的场合下，如行走、临床表现在通常不易入睡的场合下，如行走、进食、上课或某些操作过程中，发生不可抗拒的睡进食、上课或某些操作过程中，发生不可抗拒的睡眠，每次发作持续数秒钟至数小时不等。发作时瞳眠，每次发作持续数秒钟至数小时不等。发作时瞳孔对光反射存在，且多数可被唤醒，故与昏迷不难孔对光反射存在，且多数可被唤醒，故与昏迷不难区别。区别。昏迷
13、病人的鉴别诊断与急救昏迷病人的鉴别诊断与急救概述概述 1状态鉴别状态鉴别临床评估临床评估 3病因鉴别病因鉴别 急救与护理急救与护理 2354昏迷病人的鉴别诊断与急救昏迷病人的鉴别诊断与急救收集资料收集资料年龄、过程、季节、起病急缓，年龄、过程、季节、起病急缓，了解有无高血压、癫痫和心、肺、肾、肝、了解有无高血压、癫痫和心、肺、肾、肝、内分泌及代谢性疾病，内分泌及代谢性疾病，询问有无外伤史、服药史、接触有毒物质史、询问有无外伤史、服药史、接触有毒物质史、精神状态及昏迷伴随症状等。精神状态及昏迷伴随症状等。昏迷病人的鉴别诊断与急救昏迷病人的鉴别诊断与急救体检体检1.观察病情变化观察病情变化 2.神
14、经系统检查神经系统检查 眼球的位置眼球的位置观察眼球的运动，如两眼迅速向下运动，而后缓观察眼球的运动，如两眼迅速向下运动，而后缓慢回到正常位置，多见于脑桥受损。浅昏迷时为慢回到正常位置，多见于脑桥受损。浅昏迷时为双眼自发性缓慢水平活动；双眼自发性缓慢水平活动；深昏迷双眼球固定于中央位。深昏迷双眼球固定于中央位。昏迷病人的鉴别诊断与急救昏迷病人的鉴别诊断与急救眼球的位置：眼球的位置：双眼球水平性同向凝视正常肢体一侧，提示大脑半球额叶双眼球水平性同向凝视正常肢体一侧，提示大脑半球额叶损害；损害；双眼凝视瘫痪肢体一侧，常见于脑桥损害；双眼凝视瘫痪肢体一侧，常见于脑桥损害；双眼向上偏斜为下视麻痹，向下
15、偏斜为上视麻痹，均提示双眼向上偏斜为下视麻痹，向下偏斜为上视麻痹，均提示脑干病变。脑干病变。眼球震颤（双侧眼球向上可发生一系列有规律的快速往返眼球震颤（双侧眼球向上可发生一系列有规律的快速往返运动）提示脑干病变或小脑损害。运动）提示脑干病变或小脑损害。双眼球分离（即一侧眼球向上而另一侧眼球向下的偏斜）双眼球分离（即一侧眼球向上而另一侧眼球向下的偏斜）为脑干损害征象。为脑干损害征象。昏迷病人的鉴别诊断与急救昏迷病人的鉴别诊断与急救眼球的位置：眼球的位置：单眼斜视，考虑眼肌麻痹，提示动眼神经或展神经的损害。单眼斜视，考虑眼肌麻痹，提示动眼神经或展神经的损害。两眼紧闭，眼球向上或左右不停活动，提示癔
16、症可能。两眼紧闭，眼球向上或左右不停活动，提示癔症可能。瞳孔：瞳孔：观察瞳孔大小、形状、对光反射、是否对称，都可以协助神观察瞳孔大小、形状、对光反射、是否对称，都可以协助神经系统损害的定位和定性。经系统损害的定位和定性。双侧瞳孔散大，可见于阿托品中毒、氰化物中毒、脑出血、外伤等。双侧瞳孔散大，可见于阿托品中毒、氰化物中毒、脑出血、外伤等。双侧瞳孔缩小如针尖样，可见于吗啡、安眠药、氯丙嗪、有机磷等中毒双侧瞳孔缩小如针尖样，可见于吗啡、安眠药、氯丙嗪、有机磷等中毒和脑桥出血等。和脑桥出血等。一侧瞳孔大伴对光反射消失可见于脑疝等；双侧瞳孔散大伴对光反射消一侧瞳孔大伴对光反射消失可见于脑疝等；双侧瞳孔散大伴对光反射消失，为濒死状态的表现。失，为濒死状态的表现。昏迷病人的鉴别诊断与急救昏迷病人的鉴别诊断与急救角膜反射：角膜反射：检查者用棉签毛由角膜外缘轻触被检查者的角膜。检查者用棉签毛由角膜外缘轻触被检查者的角膜。正常情况下，被检查者的眼睑迅速闭合。正常情况下，被检查者的眼睑迅速闭合。可以用来判断昏迷的程度：可以用来判断昏迷的程度：浅昏迷时，角膜反射存在；浅昏迷时，角膜反射存在；中度昏迷时减弱；
