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1、新生儿毛细血管渗漏综合征新生儿毛细血管渗漏综合征（Capillary Leak Syndrome，CLS）毛细血管渗漏综合征一、概一、概 述述毛细血管渗漏综合征（毛细血管渗漏综合征（CLSCLS）是一种突发的、是一种突发的、可逆性毛细血管高通透性，血浆迅速从血管可逆性毛细血管高通透性，血浆迅速从血管渗透到组织间隙。引起迅速出现的进行性全渗透到组织间隙。引起迅速出现的进行性全身性水肿、低蛋白血症、血压及中心静脉压身性水肿、低蛋白血症、血压及中心静脉压均降低、体重增加、血液浓缩。均降低、体重增加、血液浓缩。恶化的结局是多器官功能衰竭恶化的结局是多器官功能衰竭 毛细血管渗漏综合征毛细血管的结构毛细血
2、管的结构 v 连于动、静脉之间，互相连接连于动、静脉之间，互相连接成网状。管径平均为成网状。管径平均为7 79 9m m；v 除软骨、角膜、毛发和牙釉质除软骨、角膜、毛发和牙釉质外，遍布全身；外，遍布全身；v 全身约全身约400400亿根毛细血管，总面亿根毛细血管，总面积可达积可达6000m6000m2 2 ；v 血液与周围组织进行物质交换血液与周围组织进行物质交换的主要部位；的主要部位；毛细血管渗漏综合征血液与组织液之间物质交换方式血液与组织液之间物质交换方式v 扩散扩散 气体：气体：CO2，O2 脂质类：甘油，脂质类：甘油，脂肪酸（相似相容）脂肪酸（相似相容）小分子有机物：小分子有机物：乙
3、醇、苯、尿素乙醇、苯、尿素 毛细血管渗漏综合征v 吞饮吞饮大分子（白蛋白）大分子（白蛋白）二、血液与组织液之间物质交换方式二、血液与组织液之间物质交换方式毛细血管渗漏综合征滤过和重吸收滤过和重吸收v 组织液生成的有效滤过压组织液生成的有效滤过压=（毛细血管压毛细血管压+组织液胶体渗透压）组织液胶体渗透压）（组织液压（组织液压+血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压）v 毛细血管毛细血管动脉端动脉端有效滤过压有效滤过压=（30+15）-（10+25）=10mmHgv 毛细血管毛细血管静脉端静脉端有效滤过压有效滤过压=（12+15）-（10+25）=8mmHgv 单位时间通过毛细胞血管滤过的液体量（单位时间
4、通过毛细胞血管滤过的液体量（V）=Kf 有效滤过压有效滤过压组织液的生成组织液的生成毛细血管渗漏综合征v 滤过和重吸收滤过和重吸收血容量与组织液保持动态平衡血容量与组织液保持动态平衡二、血液与组织液之间物质交换方式二、血液与组织液之间物质交换方式毛细血管渗漏综合征毛细血管（毛细血管（capillary）的分布）的分布毛细血管渗漏综合征三、病三、病 因因发生发生CLS多因素多因素Lsgistic回分析回分析因因 素素 OR回归系数回归系数Wald值值P值值95%Cl肺部疾病肺部疾病败血症败血症低体温低体温病前两天液体正平衡病前两天液体正平衡3.8805.0043.2075.3561.3561.6
5、101.1651.6786.18210.0955.2026.7570.0130.0010.0230.0091.332-11.2961.853-13.5111.178-8.73101.511-18985 高血糖、早产儿、先心病、肺部疾病、败血症、手术治疗、低体温、先天畸形、病前不同天数液体正平衡等 中国当代儿科杂志，2010毛细血管渗漏综合征严重窒息缺氧败血症、休克HIE及颅内出血寒冷损伤 DSMAS早产BPDPDA病病 因因 心源性休克心功能不全体外循环术后危重症早期液体正平衡急性中毒毒蛇咬伤大面积创伤烧伤 三、三、病病 因因毛细血管渗漏综合征四、四、CLS发病机制发病机制正常生理情况下正常生
6、理情况下 毛细血管内外渗透压改变，水、毛细血管内外渗透压改变，水、电解质可通过毛细血管壁屏障进电解质可通过毛细血管壁屏障进入组织间隙；入组织间隙；白蛋白等较大分子物质不能白蛋白等较大分子物质不能通过毛细血管壁屏障进入组通过毛细血管壁屏障进入组织间隙织间隙毛细血管渗漏综合征四、四、CLS发病机制发病机制诱发诱发因因素素严重感染、休克、缺氧、创伤等炎性介质释放单核-巨噬细胞系统、内皮细胞、中性粒细胞激活，释放炎症因子：肿瘤坏死因子(TNF-)、I Ll、IL一8等，激活补体结果内皮细胞凋亡、各脏器实质细胞凋亡，血管通透性增加，组织水肿、缺氧。毛细血管渗漏综合征四、四、CLS发病机制发病机制毛细血管
7、渗漏综合征四、四、CLS发病机制发病机制毛细血管渗漏综合征五、临床表现及分期五、临床表现及分期v渗漏期：全身毛细血管通透性增加，大量血管内渗漏期：全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间隙，有效血液循环血量降低至组液体进入组织间隙，有效血液循环血量降低至组织灌注不足织灌注不足v表现：进行性全身水肿、体重增加、胸水、腹水、表现：进行性全身水肿、体重增加、胸水、腹水、肺水肿、低氧血症、低蛋白血症、低血压、少尿肺水肿、低氧血症、低蛋白血症、低血压、少尿等，因组织灌注不足发生急性呼吸窘迫综合症等，因组织灌注不足发生急性呼吸窘迫综合症（ARDS）、多脏器功能衰竭（）、多脏器功能衰竭（MOF）v实
8、验室检查示：血液浓缩、白细胞增高、白蛋白实验室检查示：血液浓缩、白细胞增高、白蛋白 降低降低毛细血管渗漏综合征五、临床表现及分期五、临床表现及分期渗漏期：v肺水肿肺水肿多发生在损伤12-24小时或有效循环好转的再灌注损伤v表现为急性呼吸窘迫综合症（ARDS），由于肺毛细血管内皮细胞和肺上皮细胞损伤通透性增加，血浆透过毛细血管内皮细胞渗透到肺泡与肺间质引起肺水肿，并使肺表面活性物质变性，肺泡萎陷。毛细血管渗漏综合征五、临床表现及分期五、临床表现及分期v恢复期（血管再充血期）恢复期（血管再充血期）毛细血管通透性逐渐恢复正常；毛细血管通透性逐渐恢复正常；大分子物质逐渐吸收，组织间隙回流至血管内，大分
9、子物质逐渐吸收，组织间隙回流至血管内，血容量增加。血容量增加。v表现表现 全身水肿逐渐消退、尿量自行增加，全身水肿逐渐消退、尿量自行增加，体重减轻、血压及中心静脉压回升。体重减轻、血压及中心静脉压回升。易发生急性左心衰及肺水肿易发生急性左心衰及肺水肿治疗治疗不当不当毛细血管渗漏综合征五、诊断五、诊断诱发诱发因因素素引起引起SIRS或全身感染的因素或全身感染的因素临床临床表表现现全身水肿、全身水肿、BP及及CVP均降低、体重增加均降低、体重增加血液浓缩、低蛋白血症、血液浓缩、低蛋白血症、补充小分子晶体物质后水肿更加严重等补充小分子晶体物质后水肿更加严重等输入白蛋白后测定细胞外水（输入白蛋白后测定
10、细胞外水（ECW）菊粉分布容量和生物电阻抗分析，观察胶菊粉分布容量和生物电阻抗分析，观察胶体渗透压的不同变化（价格昂贵）体渗透压的不同变化（价格昂贵）实验室实验室检查检查临床诊断毛细血管渗漏综合征五、诊断五、诊断Druey诊断依据归纳为：诊断依据归纳为：1、存在、存在CLS高危因素高危因素2、液体复苏后全身水肿（颜面、躯干及四肢）迅速加重；、液体复苏后全身水肿（颜面、躯干及四肢）迅速加重；3、无心功能障碍的急性低血压，在积极液体复苏后病情加重且、无心功能障碍的急性低血压，在积极液体复苏后病情加重且HCT迅迅速升高速升高-CLS较特征性的诊断依据较特征性的诊断依据4、非出血性原因导致低血容的情况
11、下，胶体用量增加、非出血性原因导致低血容的情况下，胶体用量增加5、全身皮肤黏膜严重水肿、球结膜水肿、眼泪溢出增多呈血浆样，血、全身皮肤黏膜严重水肿、球结膜水肿、眼泪溢出增多呈血浆样，血压及中心静脉压降低，少尿，体重增加，胸腔积液，腹腔积液，心包压及中心静脉压降低，少尿，体重增加，胸腔积液，腹腔积液，心包积液等积液等6、低氧血症、低氧血症7、X线胸片示肺内呈间质渗出性改变线胸片示肺内呈间质渗出性改变8、实验室检查示血浆蛋白降低、实验室检查示血浆蛋白降低毛细血管渗漏综合征六、鉴别诊断六、鉴别诊断鉴别诊断系统性毛细系统性毛细血管渗漏血管渗漏综合征综合征(SCLS)l可无诱因、反复发作，原因不明，可无
12、诱因、反复发作，原因不明，发发 病机制不清，临床病机制不清，临床少见；少见；l非蛋白尿性低蛋白血症；非蛋白尿性低蛋白血症；l多数情况下伴有异型球蛋白血症；多数情况下伴有异型球蛋白血症；l严重时也可出现心、肺、肾等重要器官功严重时也可出现心、肺、肾等重要器官功 能衰竭，并可进展为多发性骨髓瘤，具有较能衰竭，并可进展为多发性骨髓瘤，具有较 高的病死率。高的病死率。l特布他林特布他林(2受体激动剂受体激动剂)和茶碱可改善症和茶碱可改善症 状并预防其发作。状并预防其发作。毛细血管毛细血管渗漏综合征渗漏综合征(CLS)l诱因明确；诱因明确；l随着原发病的好转及积极治疗随着原发病的好转及积极治疗CLS，血
13、管通，血管通 透性改善，毛细血管渗漏可完全逆转；透性改善，毛细血管渗漏可完全逆转；l原发病治愈后，原发病治愈后，CLS不再发作。不再发作。毛细血管渗漏综合征六、鉴别诊断六、鉴别诊断鉴别诊断 多为寒冷、感染、缺氧、早产引起，重型可发生多为寒冷、感染、缺氧、早产引起，重型可发生 休克、休克、DIC、肺出血；多发生体温不升，在、肺出血；多发生体温不升，在35 以下，肛温可低于腋温，硬肿的特点为冷、硬、以下，肛温可低于腋温，硬肿的特点为冷、硬、肿，发生顺序为：小腿肿，发生顺序为：小腿大腿外侧大腿外侧下肢下肢臀部臀部 面颊面颊上肢上肢全身，复温及抗凝治疗有效全身，复温及抗凝治疗有效新生儿寒冷损伤综合症毛
14、细血管毛细血管渗漏综合征渗漏综合征(CLS)CLS少有体温不升，水肿多为凹陷性，少有体温不升，水肿多为凹陷性，肿比硬明显，特别是下坠部位明显，有低肿比硬明显，特别是下坠部位明显，有低蛋白血症蛋白血症毛细血管渗漏综合征六、鉴别诊断六、鉴别诊断CLS还应与下列疾病相鉴别：还应与下列疾病相鉴别：p肾病综合症：蛋白尿、凹陷性水肿、高脂血症肾病综合症：蛋白尿、凹陷性水肿、高脂血症p下腔静脉综合症：进行性不可逆性低血压而血浆下腔静脉综合症：进行性不可逆性低血压而血浆 蛋白正常蛋白正常p植入综合症（植入综合症（ES）：造血干细胞移植相关）：造血干细胞移植相关CLS需需 与与ES鉴别，一般鉴别，一般ES发生在
15、中性粒细胞发生在中性粒细胞 （ANS0.5109/L，连续，连续2天）植入天）植入 后后96小时内小时内毛细血管渗漏综合征七、治疗七、治疗液体治疗液体治疗祛除诱因祛除诱因治疗原发病治疗原发病 对抗炎症介质对抗炎症介质 保证组织氧供保证组织氧供 CLS提高血浆提高血浆胶体渗透压胶体渗透压改善毛细改善毛细血管通透性血管通透性毛细血管渗漏综合征七、治疗七、治疗祛祛除除诱诱因因治治疗疗原原发发病病减少炎症介质的产生，减少炎症介质的产生，阻断向阻断向SIRS转化或转化或SIRS的进一步加重，的进一步加重，防止毛细血管渗漏防止毛细血管渗漏促使毛细血管内皮细胞尽快修复促使毛细血管内皮细胞尽快修复全身性感染全
16、身性感染或或SIRS是是引起毛细血引起毛细血管渗漏的最管渗漏的最常见原因常见原因毛细血管渗漏综合征七、治疗七、治疗恢复血容量、血流动力学稳定、保证器官灌注恢复血容量、血流动力学稳定、保证器官灌注渗漏期渗漏期在密切监测血流动力学的情况下补液，以在密切监测血流动力学的情况下补液，以补充人工胶体为主补充人工胶体为主在保证循环稳定的情况下，控制补液量在保证循环稳定的情况下，控制补液量恢复期恢复期渗漏减少，大量液体回渗，应警惕肺水肿，渗漏减少，大量液体回渗，应警惕肺水肿，限制补液，适当利尿限制补液，适当利尿毛细血管渗漏综合征七、治七、治 疗疗渗漏期渗漏期晶晶体体5%GS林格液(0.06kD)其它电它电解质质非常易渗漏到组织间隙非常易渗漏到组织间隙,不作首选不作首选天天然然胶胶体体全血红细红细胞悬悬夜血浆浆白蛋白(66.27kD)CLS也渗漏到组织间隙，组织液胶体也渗漏到组织间隙，组织液胶体渗透压增高，使更多的水分积聚在渗透压增高，使更多的水分积聚在组织间组织间隙，少用。隙，少用。但凝血功能障碍时但凝血功能障碍时应用血浆予以纠正应用血浆予以纠正人人工工胶胶体体明胶胶，右旋糖酐酐(40-70kD)C
