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1、泌尿系统难治感染实例抗泌尿系统难治感染实例抗菌治疗方案分析菌治疗方案分析 流行病学流行病学n全球每年全球每年1.51.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为疗费用约为6060亿美元亿美元n尿路感染为社区感染的第尿路感染为社区感染的第2 23 3位原因位原因n尿路感染占医院感染的尿路感染占医院感染的35%-4535%-45，为医院革兰，为医院革兰阴性杆菌败血症的首位原因阴性杆菌败血症的首位原因n医院获得性尿感约医院获得性尿感约50%-8050%-80系留置导尿管或其系留置导尿管或其它装置所致它装置所致流行病学流行病学n是普通人群常见的感染性疾病，每年影响是普通人群常
2、见的感染性疾病，每年影响2020-56岁的女性；岁的女性；n大约有大约有40-50的女性在其一生中至少发生一次的女性在其一生中至少发生一次UTI；n留置尿管者复发率高，发作间隔短，留置尿管者复发率高，发作间隔短，60天天n大约有大约有25%的急性膀胱炎可发展为的急性膀胱炎可发展为RUTIsn75%在第在第1次感染次感染2年内有复发。年内有复发。尿路感染分类（一尿路感染分类（一）n感染部位：下尿路、上尿路感染部位：下尿路、上尿路n发作形式发作形式q初发或散发初发或散发 q反复发作性感染：每年发作反复发作性感染：每年发作3次或每半年发次或每半年发作作2次次n病程：急性、慢性病程：急性、慢性n基础疾
3、患：单纯性、复杂性基础疾患：单纯性、复杂性n无症状菌尿无症状菌尿尿路感染分类（二）尿路感染分类（二）n女性急性单纯性膀胱炎女性急性单纯性膀胱炎n急性单纯性肾盂肾炎急性单纯性肾盂肾炎n复杂性尿路感染及男性尿路感染复杂性尿路感染及男性尿路感染(Complicated Urinary Tract Infection)n反复发作性尿路感染反复发作性尿路感染 (Recurrent Urinary Tract Infection)n无症状菌尿无症状菌尿微生物学微生物学一项一项ARESC study:ARESC study:1010个欧洲国家个欧洲国家2003200620032006年间年间UTIsUTIs
4、的细菌耐药监的细菌耐药监测结果（测结果（n=3018n=3018）Gian Carlo Schitoa,et al.International J of Antimicrob Agents (2009)我国细菌耐药监测尿液细菌分离情况我国细菌耐药监测尿液细菌分离情况（门急诊标本）（门急诊标本）F Wang,et al.Chin J Infect Chemother 2010;10:325-334.Percentage%2363 isolates，2009.1.1-2009.12.31我国细菌耐药监测尿液细菌分离情况我国细菌耐药监测尿液细菌分离情况（住院标本）（住院标本）Y Xiao,et al
5、.Chin J Antibio 2010;35:633-638;639-S5Female,12845 isolates;male,8624 isolates.Year 2008Percentage%7992 7992 株大肠埃希菌的耐药性分析株大肠埃希菌的耐药性分析ImipenemCefoperazone/SulbactamPiperacillin/TazobactamAmikacinCefepimeCefaximeCefuroxime CephazolinCiprofloxacinSMZ-TMP ESBL(-)ESBL(+)Resistance%F Wang,et al.Chin J Inf
6、ect Chemother 2010;10:325-334.抗菌治疗一般原则抗菌治疗一般原则n治疗指征：是否有尿感，而非有无症状治疗指征：是否有尿感，而非有无症状n治疗前首先对感染部位、性质及是否存在易感因素作初步判治疗前首先对感染部位、性质及是否存在易感因素作初步判断，根据尿感的不同类型予不同的治疗断，根据尿感的不同类型予不同的治疗 n治疗目的：清除细菌，同时消除症状，减少复发治疗目的：清除细菌，同时消除症状，减少复发n用药原则用药原则q尽量选用高效低毒药物；尽量选用高效低毒药物；q药物应使用方便、相对价廉、口服吸收良好；药物应使用方便、相对价廉、口服吸收良好；q药物主要经肾脏排泄；药物主要
7、经肾脏排泄；n疗程传统疗法：疗程传统疗法：7 71414日日短程疗法短程疗法单剂疗法单剂疗法3 3日疗法日疗法长程疗法：长程疗法：4-64-6周周预防性治疗方案预防性治疗方案n疗效判断：症状消失，尿疗效判断：症状消失，尿WBCWBC恢复正常，尿培养转阴恢复正常，尿培养转阴尿路感染经验抗菌治疗推荐尿路感染经验抗菌治疗推荐宜选药物宜选药物可选药物可选药物急性非复杂性下尿路急性非复杂性下尿路感染感染呋喃妥因，磷霉素氨丁三醇呋喃妥因，磷霉素氨丁三醇头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛、诺氟沙头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星急性非复杂性上尿
8、路急性非复杂性上尿路感染感染氨苄西林氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林舒巴坦、阿莫西林/克拉维克拉维酸、头孢曲松、哌拉西林酸、头孢曲松、哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦头孢唑啉、头孢呋辛、氧氟沙星、环丙沙头孢唑啉、头孢呋辛、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢噻肟、头孢唑肟、星、左氧氟沙星、头孢噻肟、头孢唑肟、厄他培南、多立培南厄他培南、多立培南反复发作性尿路感染反复发作性尿路感染发作时治疗方案同急性非复杂性尿路感染发作时治疗方案同急性非复杂性尿路感染复杂性尿路感染复杂性尿路感染环丙沙星等环丙沙星等FQNS，哌拉西林，哌拉西林/氨苄西氨苄西林林+庆大霉素，头孢噻肟庆大霉素，头孢噻肟头孢他啶，氨苄西林头孢他啶
9、，氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/三三唑巴坦唑巴坦无症状菌尿症无症状菌尿症学龄前儿童、孕妇学龄前儿童、孕妇阿莫西林、头孢菌素阿莫西林、头孢菌素尿道侵袭性操作尿道侵袭性操作SMZ/TMP 2片单剂片单剂肾周脓肿肾周脓肿MSSA：苯唑西林、氯唑西林、头孢：苯唑西林、氯唑西林、头孢唑啉；唑啉；MRSA：万古霉素：万古霉素Wang F,Ying Y.Guidelines for the Clinical Use of Antimicrobial Agents.Peoples Medical Publishing House China,2012病例1n患者，女性，患者，女性，60岁。岁。病
10、例1-续病例1-续n讨论讨论q单纯性尿路感染常规治疗疗效欠佳时要考虑有无复单纯性尿路感染常规治疗疗效欠佳时要考虑有无复杂因素存在，如尿路结石、糖尿病等杂因素存在，如尿路结石、糖尿病等q引起复杂尿感的病原以肠杆菌科、铜绿假单胞菌、引起复杂尿感的病原以肠杆菌科、铜绿假单胞菌、肠球菌多见，反复发作者多耐药肠球菌多见，反复发作者多耐药q复杂性尿路感染的首要治疗为去除复杂因素复杂性尿路感染的首要治疗为去除复杂因素病例2n患者，男，患者，男，72 岁岁n因反复发热、尿频、尿急因反复发热、尿频、尿急11个月就诊。个月就诊。n患者于患者于13 年前患膀胱癌经膀胱镜下手术切除。年前患膀胱癌经膀胱镜下手术切除。n
11、第一次发作并治疗第一次发作并治疗q11个月前复查膀胱镜，术后个月前复查膀胱镜，术后30 h 出现高热出现高热(体温体温39)、尿、尿频、尿急。血常规频、尿急。血常规:白细胞白细胞27.2 109/L，中性粒细胞，中性粒细胞:0.928;尿常规尿常规:尿蛋白尿蛋白(+)，白细胞，白细胞:13 15/HP。q头孢曲松头孢曲松2 g/d IV2 d，无效，无效;改为依替米星改为依替米星200 mg/d IV3d+左氧氟沙星左氧氟沙星 PO。体温正常，尿频尿急消失。复查血。体温正常，尿频尿急消失。复查血常规正常，尿常规正常，停依替米星，维持左氧氟沙星口服治常规正常，尿常规正常，停依替米星，维持左氧氟沙
12、星口服治疗。服药疗。服药2 周后停药。周后停药。周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310病例病例2-续续n第二次发作并治疗第二次发作并治疗q继第一次左氧氟沙星继第一次左氧氟沙星2 周后停药，尿沉渣镜检示白细周后停药，尿沉渣镜检示白细胞胞25 30/HP，并出现高热，再次住院，尿培养结，并出现高热，再次住院，尿培养结果为铜绿假单胞菌果为铜绿假单胞菌q头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦3 g bid IV，2 d后体温正常后体温正常;维持维持治疗治疗2 周，复查尿培养周，复查尿培养2 次，均无菌生长，出院。次，均无菌生长，出院。出院后，继续口服阿莫西林出院后，继续口服阿莫西林/克拉维酸钾克拉维
13、酸钾375 mg tid 和磷霉素和磷霉素1 g tid，症状未再出现，多次尿常规检查，症状未再出现，多次尿常规检查正常，口服正常，口服2 个月，停药。个月，停药。周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310病例2-续n第三次发作并治疗第三次发作并治疗q停药停药1 周后，无诱因再次高热周后，无诱因再次高热(体温体温 39)，尿，尿频、尿急症状轻微，尿常规白细胞增高。再次入院，频、尿急症状轻微，尿常规白细胞增高。再次入院，尿培养为铜绿假单胞菌生长，仅碳青霉烯类、哌拉尿培养为铜绿假单胞菌生长，仅碳青霉烯类、哌拉西林西林/他唑巴坦、头孢吡肟、阿米卡星敏感，环丙他唑巴坦、头孢吡肟、阿米卡星敏感，环
14、丙沙星中介，左氧氟沙星耐药。沙星中介，左氧氟沙星耐药。q给予哌拉西林给予哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦4.5 g tid IV，24 h 后热退，后热退，症状消失，维持治疗症状消失，维持治疗2周，复查血、尿常规正常出周，复查血、尿常规正常出院。院。周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310病例病例2-续续n第第4-8次发作并治疗次发作并治疗q出院后曾先后口服过磷霉素、安美汀、头孢克肟，出院后曾先后口服过磷霉素、安美汀、头孢克肟，方案为单一用药，疗效不佳。疗程一般为方案为单一用药，疗效不佳。疗程一般为1 2 周，周，停药停药1 周左右，最短一次周左右，最短一次3 d 即复发，共即复发，共7 次
15、，住次，住院院5 次。均表现为发热，排尿不适，尿频、尿急等次。均表现为发热，排尿不适，尿频、尿急等症状，尿常规白细胞增高，送检中段尿培养阳性结症状，尿常规白细胞增高，送检中段尿培养阳性结果中，均为铜绿假单胞菌。果中，均为铜绿假单胞菌。周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310病例病例2-续续nCTq病程中曾行病程中曾行CT 检查示检查示:膀胱癌术后，膀胱壁稍增厚，膀胱癌术后，膀胱壁稍增厚，轻度炎症可能性大，右肾上极低密度灶，局灶炎症轻度炎症可能性大，右肾上极低密度灶，局灶炎症病变不除外，前列腺增大伴钙化。病变不除外，前列腺增大伴钙化。q3 个月后复查个月后复查CT 示示:膀胱癌术后，膀胱
16、壁稍厚，轻膀胱癌术后，膀胱壁稍厚，轻度炎症可能性大，右肾上极背侧肾周脂肪囊低密度度炎症可能性大，右肾上极背侧肾周脂肪囊低密度考虑炎症后遗改变可能性大，对比考虑炎症后遗改变可能性大，对比3 个月前个月前CT，右，右肾上极低灌注区消失肾上极低灌注区消失周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310病例病例2-续续n最终诊治最终诊治q门诊确诊为：门诊确诊为：RUTI，且为多重耐药铜绿假单胞菌，且为多重耐药铜绿假单胞菌所致。所致。q虽然药敏报告左氧氟沙星耐药，但因门诊口服治疗虽然药敏报告左氧氟沙星耐药，但因门诊口服治疗需要且喹诺酮类药物尿药浓度显著高于血药浓度，需要且喹诺酮类药物尿药浓度显著高于血药浓度，方案为左氧氟沙星方案为左氧氟沙星0.5 g qd;配伍磷霉素配伍磷霉素1 g tid;疗疗程程6 个月。每月于门诊复诊，症状无复发，尿常规个月。每月于门诊复诊，症状无复发，尿常规正常。复查正常。复查3 次清洁中段尿培养，未发现致病菌。次清洁中段尿培养，未发现致病菌。停药观察停药观察6 个月，未再复发，临床治愈。个月，未再复发，临床治愈。周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310病例病例
