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1、肝穿刺活组织检查术肝穿刺活组织检查术 肝穿刺活体组织检查术肝穿刺活体组织检查术简称肝活检,是由穿刺采取肝组织标本进行组织学检查或制成涂片做细胞学检查，以明确肝脏疾病诊断，或了解肝演变过程、观察治疗效果以及判断预后。肝穿刺活组织检查术肝穿刺活组织检查术适应症适应症1.原因不明的肝大、肝功能异常者。2.原因不明的黄疸及门脉高压者。禁忌症禁忌症1.全身情况衰竭者2.肝外阻塞性黄疸、肝功能严重障碍、腹水者3.肝包虫病、肝血管瘤、肝周围化脓性感染着4.严重贫血、有出血倾向者术前准备 1.病人术前作普鲁卡因皮试，测定出、凝血时间，凝血酶原时间及血小板计数；2.术前向病人解释，以消除紧张情绪，术前一小时口服
2、镇静剂，并嘱排尿；3.训练病人床上使用便器，以适应术后严格卧床，4.反复练习呼气后屏气动作，以配合手术。操作方法操作方法 1.安置体位安置体位：取仰卧位，身体右侧靠近床沿，屈肘置于枕后。2.确定穿刺点确定穿刺点：术前超声波定位或取腋前线第78肋间或腋中线89肋间，3.消毒铺巾消毒铺巾 4.穿刺穿刺：深度不超过6cm 5.抽吸标本抽吸标本：6.拔针：拔针：拔针后以无菌纱布按压针孔5-10分钟，再以胶布固定，并以多头腹带束紧12小时，压沙袋4小时。7.送检送检 术后护理术后护理 1.术后嘱病人绝对卧床24小时，不得搬动病人，包括不能下床大小便 2.测血压、脉搏，开始4h内每15分钟-30分钟1次。
3、若病人出现脉搏细速、血压下降、出冷汗、烦躁、面色苍白等内出血征象时，应立即通知医生紧急处理。术后护理术后护理 3.局部观察有否渗出液，腹带是否过松或过紧，有否呼吸困难或咳嗽，腹痛、胸闷，若有变化立即通知医生处理。4.穿刺后，如局部疼痛应寻找原因，若为一般组织创伤性疼痛，可按医嘱给止痛剂。若为气胸、胸膜休克或胆汁 性腹膜炎，应及时做相应处理十二指肠液引流术十二指肠液引流术十二指肠液引流术十二指肠液引流术(duodenal drainage)：是用十二指肠引流管将十二指肠液及胆汁引流出体外的检查方法，可协助诊断肝、胆、胰系统疾病，判断胆系运动功能。术前准备 1.向病人解释检查目的、方法，取得患者配
4、合。2.术前禁饮食12h，一般多在晨间进行。3.用物准备十二指肠液引流术十二指肠液引流术 适应症适应症 1.疑有对慢性胆道炎症、结石、肿瘤和梗阻者。2.疑有寄生虫病者（华支睾吸虫、贾第虫）3.疑有胰腺病变者。十二指肠液引流术十二指肠液引流术 禁忌证禁忌证 1.重度食管胃底静脉曲张、食管狭窄、食道肿瘤者。2.严重高血压、心力衰竭、主动脉瘤、晚期妊娠者。3.胆囊炎、胰腺炎急性期。4.溃疡性出血止血未满2周者为相对禁忌症。操作方法操作方法1.用消毒液(Dobell液或3%双氧水)漱口后，将消毒的十二指扬引流管经口插入胃内(约50一55cm)，把胃内容物全部抽出，注入温水50ml。2嘱病人取右侧卧位，
5、臀部垫高，每l一2min将引流管咽入约1cm，约需30一60min始可达十二指肠内，送入不可过快，以免引流管头端在胃内迂回。3.当第二标记(约5560cm)到达切牙以后，再下送时应时常抽取少量液体根据液体性质判断引流管头端位置，如呈淡黄色、较清澈、粘稠、酚红实验为红色时，表示管端已进入十二指肠内，若为黄色则示仍在胃中。操作方法操作方法 4.当引流管的第三标志(75cm)已达切牙时，即可用胶布固定于面部，管外端置于床面之下，液体自然流出，此液称为D液(即十二指肠液)，应尽量将D液流完，否则残存的胰醇可以破坏以后采取的胆液内容物。5.D液引流毕，将温热的33%硫酸镁液50m1，用注射器缓慢从引流管
6、外口注入，注完后，用止血钳紧夹管端5-10min。操作方法操作方法 6.将管放低，放开止血钳，用注射器轻轻抽吸后，即可流出液体，以后因虹吸作用，液体可自行缓慢流出，将首先流出的硫酸镁液弃去，当橙黄或淡黄色的胆总管胆液(A胆液)开始流出，即用A标本瓶盛接，此液约10一15ml；当流出液体的颜色变为棕褐、棕黄色液体时，则称为B胆液，改用B标本瓶盛按，一般为30一60m1，有病变时可增多或减少；继续引流，当变为金黄色稀薄液体时，称为C胆液，改用C标本瓶盛接，以后不再改色，引流C胆液足够检查时，即将引流管拔出，将3瓶标本及时送检。操作方法操作方法7需作细苗培养时，应准备无菌培养瓶3支，分别标记上A，B
7、，C，在胆液引流操作中，以无菌操作(需用酒精灯烧瓶口，盖无菌棉塞)留取A，B，C胆液各1ml立即送检。8.注入硫酸镁后仍未见胆汁流出、可再注入50m1，若仍无胆汁流出，表示胆管痉挛或梗阻。术后护理 1.拔管后，帮助病人漱口、洗脸、若有不适应暂禁食，待不适缓解后再进食。2.观察病人有无呕血、黑便等消化道出血现象，一旦发现应积极配合医生进行处理。腹腔穿刺术腹腔穿刺术 腹腔穿刺术腹腔穿刺术是为了诊断和治疗疾病，对有腹腔积液的病人进行腹腔穿刺、抽取积液的方法。腹腔穿刺术腹腔穿刺术适应症适应症：1、明确腹腔积液的性质。2、放腹水，以缓解症状。3、向腹膜腔内注入药物。禁忌症禁忌症：疑巨大卵巢囊肿、包虫病及
8、肝性脑病早期。方法方法 1、排空膀胱 2、测生命体征 3、体位：平卧、半卧位、侧卧位或靠椅坐位 4、穿刺点：A、脐与髂前上棘联线的中外1/3处(常选左侧)B、脐与耻骨联合中点上1CM，旁开1.5CM。C、超声定位引导。方法方法 5、常规消毒，带手套，铺洞巾，2%利多卡因皮肤-腹膜壁层的局麻。6、用合适型号穿刺针，待针尖抵抗感消失，即可抽取腹水。7、拔出穿刺针，覆盖纱布固定，嘱患者卧床休息。术后护理 卧床休息 放液前、后均应测量腹围并记录。放腹水量：不宜过多过快 一次量3000ml 密切观察穿刺部位有无渗液、渗血，有无腹部压痛和腹肌紧张的复膜感染征象。食管胃底静脉曲张的内镜治疗食管胃底静脉曲张的
9、内镜治疗 食管胃底静脉曲张的硬化疗法（食管胃底静脉曲张的硬化疗法（endoscopic endoscopic varicealvariceal sclerotherapysclerotherapy，EVSEVS）食管静脉曲张的结扎术（食管静脉曲张的结扎术（endoscopic endoscopic varicealvariceal ligation ligation，EVLEVL）食管胃底静脉曲张的食管胃底静脉曲张的硬化疗法（硬化疗法（EVSEVS）适应证适应证近期出过血，有可能手术治疗的。肝功能较差，高龄，不能耐受手术者。已行过脾切断流术，再次出血者。禁忌证禁忌证正在大呕血或处于休克状态。有
10、肝昏迷症状不能配合者。由于出血多内镜视野不清晰。食管静脉曲张的食管静脉曲张的硬化疗法硬化疗法 硬化疗法的主要作用硬化疗法的主要作用增厚静脉管壁静脉内血栓形成静脉周围黏膜凝固坏死形成纤维化 器械、药物的选择器械、药物的选择注射针：针头长度5mm，直径0.5mm硬化药物：1乙氧硬化醇、5鱼肝油酸钠、95酒精。术前护理 1.观察生命体征及全身情况，失血性休克或肝性脑病者需纠正后才能施行。2.解释，消除顾虑，取得配合。3.禁食8h。4.查血常规、凝血时间。备新鲜血。5.建立静脉通道 6.术前半小时按医嘱予镇静剂及解痉剂。食管静脉曲张的食管静脉曲张的硬化疗法硬化疗法食管静脉曲张食管静脉曲张套扎术套扎术
11、概况和作用机制1986年首次报道。结扎后，固有肌完整，黏膜及黏膜下缺血坏死，1-4天内有急性炎症反应、血栓形成、肉芽组织增生及坏死黏膜脱落，形成浅溃疡，随后瘢痕形成，曲张静脉消失。7-14天橡胶圈脱落，静脉消失。结扎后2周食管壁浅层有纤维化形成，4周侧支循环开始建立.食管静脉曲张食管静脉曲张套扎术套扎术 结扎器分二类：单环单发，多环连发。结扎器分二类：单环单发，多环连发。连发结扎器由三部分组成：透明外套，上连发结扎器由三部分组成：透明外套，上有多个橡皮圈；牵拉线；操作手柄。有多个橡皮圈；牵拉线；操作手柄。操作方法：确定结扎部位，持续负压吸引操作方法：确定结扎部位，持续负压吸引，一片红时，旋转手
12、柄释放套圈。，一片红时，旋转手柄释放套圈。食管静脉曲张食管静脉曲张套扎术套扎术食管静脉曲张食管静脉曲张套扎术套扎术食管静脉曲张食管静脉曲张套扎术套扎术EVLEVL、EVSEVS联合应用和时机选择联合应用和时机选择 重度曲张静脉采用EVL、EVS联合应用可起互补作用，提高止血效果和远期疗效，减少并发症。EVL：止血率高，并发症少。重度曲张静脉易圈套结扎，但轻度较困难。缺点是有交通支形成者，单纯结扎疗效不佳，再出血率高。EVS：出血复发率低，对食管壁纤维化及预防曲张静脉形成效果好。缺点是并发症多。推荐方案：首次大出血采用EVL、EVS联合治疗。先行EVL，2周后EVS治疗。并发症并发症 出血出血穿
13、刺点出血，用镜身或气囊压迫止血。迟发出血：几日后再出血，为糜烂、溃疡出血。溃疡溃疡有浅表和深溃疡两类，一般无症状，可在3-4周内自愈。原因：药物的刺激性，注射次数，黏膜下泄漏程度。并发症并发症 穿孔穿孔 发生率为1-2，注射过深，量过多，药物反应性组织坏死。小孔可自愈，大孔死亡率高。狭窄狭窄 与硬化药剂型、浓度和注射方法有关，血管旁注射发生率高。其他并发症其他并发症 胸骨后痛、吞咽困难、低热，胸腔积液。术后护理 1.嘱病人 EVL 术后禁食24 小时,第二天始进流质饮食2天。2.遵医嘱予抗生素2-3天，并连续服氢氧化铝凝胶3天。3.避免腹内压增高EVL 术可以起到与外科断流术类似的作用,术后可引起门脉压升高。因此术后2 周内除了按医嘱服用减少门脉血流量、降低门脉压的药物外,更要避免腹内压增高的因素。如饱餐、频繁呃逆、咳嗽、用力排便、某些药物刺激、起床用力过猛、过度弯腰等,这些均可使腹内压增大,迅速升高门脉压力,冲破套扎圈或套扎创面处血栓而发生再出血。术后护理 4.出血病人的护理嘱病人卧床休息,密切观察病情变化,定时测生命体征,如烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉,提示微循环血量灌注不足,配合医生积极抢救。准确记录呕血、便血的量及次数,并及时倾倒呕吐物,避免恶性刺激,保持病人安静。
