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1、 深静脉置深静脉置管的护理管的护理 深静脉置管的护理深静脉置管的护理深静脉置管的概述深静脉置管的概述1深静脉置管的术前护理深静脉置管的术前护理2深静脉置管的术中护理深静脉置管的术中护理3深静脉术后观察与护理深静脉术后观察与护理4把一根导管从体表刺入深部血管内,保证药液可以输入,减少对静脉和皮肤的刺激。具有留置时间长、输液速度与量随机可控、患者痛苦少等优点,并为临床上进行 CVP监测、高价营养的补充、术后化疗、安置心脏临时起搏器等提供了良好的途径深静脉置管的概述深静脉置管的概述指？指？适应证适应证深静脉的适应症危重病人长期输液者危险性大的手术患者外周穿刺困难者全胃肠外营养者输入强酸强碱类者禁忌症
2、禁忌症深静脉的禁忌症深静脉的禁忌症静脉通路梗塞损伤穿刺部位有炎症严重肺气肿剧烈咳嗽者大面积烧伤合并感染并高热极度衰竭者慎用凝血功能障碍者锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺穿刺置管途径穿刺置管途径锁骨上、下静脉锁骨上、下静脉颈内，外静脉颈内，外静脉贵要、股静脉贵要、股静脉 右心房或右心房或靠近右心靠近右心房的上、房的上、下腔静脉下腔静脉置管方法置管方法术前向患者解释置管的必要性及注意术前向患者解释置管的必要性及注意事项，事项，介绍置管的简要过程，消除介绍置管的简要过程，消除患者的紧张、疑患者的紧张、疑 虑情绪，取得合作。患者取合适体虑情绪，取得合作。患者取合适体位，常规位，常规 备皮消毒手术野，铺无菌
3、巾，静脉备皮消毒手术野，铺无菌巾，静脉穿刺成功后，置入导引钢丝穿刺成功后，置入导引钢丝,应用皮肤应用皮肤扩张器扩张皮肤后，置入静脉留置导扩张器扩张皮肤后，置入静脉留置导管至适当深度管至适当深度(一般在一般在1015 cm 内内)，退出钢丝，缝针固定，末端退出钢丝，缝针固定，末端 接肝素帽。接肝素帽。操作方法操作方法物品准备物品准备 消毒包消毒包：安安尔碘、无菌尔碘、无菌手套、消毒用品、注手套、消毒用品、注射器、射器、3M3M无菌敷料贴、无菌敷料贴、生理盐水、局麻药生理盐水、局麻药 按需可备好急救药物（如利多卡因、付按需可备好急救药物（如利多卡因、付肾等）肾等）深静脉套管深静脉套管 单腔单腔 双
4、腔双腔 三腔三腔实物实物AB体位体位、步骤步骤 去枕平卧，头转向对侧去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头低位肩背部垫一薄枕，取头低位1015 股静脉股静脉穿刺侧大腿外展、外旋穿刺侧大腿外展、外旋3045 消毒、铺巾消毒、铺巾 局麻定位局麻定位 1 procaine or 1%lidocaine 34ml 试穿，探明位置、方位和深度试穿，探明位置、方位和深度心理护理：护士必须热情、主动耐心细致地进行讲解，讲解置管必要性和重要性，术前护理术前护理在患者或家属同意做深静脉穿刺置管术的基础上，请他们深静脉穿刺置管术告知书上签字术中护理术中护理1、熟悉穿刺置管部位静脉的解剖和走行方向，严格执行无菌
5、技术操作，穿刺部位用安而 碘消毒，避免在同一部位反复多次穿刺，以 防医源性感染的发生。术中的护理术中的护理2、严密观察病情变化：术中尽量给予关心、体贴及耐心细致地解释、指导。对个别躁 动不安的患者要约束四肢，必要时可适当 地应用小剂量镇静剂。3、置管成功后见回血，证实部位正确后接上 肝素帽，方可按输液导管输液，导管固定 稳妥后，并要标上置管刻度，一般为14 18cm。滴速的观察滴速的观察液体泄漏的观察液体泄漏的观察敷料及输液管的更换敷料及输液管的更换 深深并发症的护理并发症的护理1、滴速的观察 液体经中心静脉导管的重力滴速可达液体经中心静脉导管的重力滴速可达8080滴滴/min/min以上，如
6、果发现重力滴速很慢应仔细检查以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能导管自静脉内脱出，管不能顺利抽得回血，可能导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少如应用输液泵输液，则每天至少1 1次将输液管次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。及时发现上述问题。2、液体泄漏的观察 当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可当导管老化，折断或自静脉内脱出时
7、，都可造成液体自导管的破造成液体自导管的破 损处或进皮点外漏。如损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。导致导管败血症。敷料及输液管的更换敷料及输液管的更换l1、无菌操作、无菌操作：保持穿刺点无菌，待干后，以导管穿刺点为中心覆盖透明敷料，保持敷料清洁、干燥，l2、固定固定：牢固，但不宜过紧，可呈S形，以免引起脱落、或不适l3、检查检查：每次输液前后应检查穿刺部位
8、有无红、肿、热、痛、炎性分泌物等表现l4、预防预防：为减少炎症的发生，穿刺点局部可涂抹一些扩张血管的药物，如硝甘、喜疗妥软膏等。局部、敷料及输液管的更换局部、敷料及输液管的更换l5、敷料敷料：穿刺当天24小时内必须更换第一次，如有渗血、渗液随时更换，以此为第一次，以后按照医嘱更换，有报道认为最好48小时更换敷料，这样可减少并发症，同时能使药物顺利输入，更换敷料时，应轻柔，去除敷料应一手固定导管柄，另一只手由下往上撕去敷料，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出，常规消毒，必要时先用丙酮去除局部油脂及遗留在皮肤上的胶布痕迹，并注意观察固定导线的缝线是否松动、脱落局部、敷料及输液管的更换局部、敷料及
9、输液管的更换l6、记录穿刺时间、更换敷料贴的时间l7、输液器、三通、延长管应每天更换，并注意有无回血，确保导管在静脉l8、有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，输入浓度较高的液体（如三升袋等）应前后用生理盐水冲管，常规输血禁止由此输入（斯皮仁诺）l9、导管用无菌包布覆盖，每天更换，过长防止拖、拉，可适当的做好固定。翻身时，应评估导管的长度。局部、敷料及输液管的更换局部、敷料及输液管的更换10、导管冲洗导管冲洗:每次静脉输液前每次静脉输液前,以生理盐水冲以生理盐水冲管管,输液完毕后输液完毕后,用肝素盐水稀释液用肝素盐水稀释液(1100)(1100)5ml 5ml
10、做正压封管做正压封管(研究表明研究表明,肝素盐水能显著肝素盐水能显著降低细菌群落聚集。配制好的肝素盐水稀释液降低细菌群落聚集。配制好的肝素盐水稀释液,可以保存可以保存24h,24h,为避免感染为避免感染,超过超过24h24h应弃去重应弃去重新配制。新配制。并发症的护理并发症的护理静脉血栓形成空气栓塞留置期并发症留置期并发症l导管感染后导致败血症可导致死亡导管感染后败血症导管感染后败血症1、导管败血症的发生率据文献报道为1%30%患者，多为严重消化道功能衰竭，严重营养不良，严重肝、肾功能损害或由于患恶性肿瘤而而行放疗、化疗等，这类患者的免疫功能明显衰弱，因而易于遭受病原菌的侵袭。另外，导管本身作
11、为一种异物长期保留在静脉内，可因组织反应而使导管周围形成纤维素袖套，病原菌可迅速在导管头端的纤维素套内繁殖，当大量细菌入血后即可引起严重的导管败血症。导管感染后败血症导管感染后败血症 2、导管败血症的临床表现包括发热、寒战、低血压，精神淡漠等。当接受高渗液体治疗 的患者出现不明原因的发热时，首先应考虑 导管败血症的可能，立即停止高渗液体的输入，换以等渗葡萄糖溶液，仔细询问病史，并做详细的体格检查，取所输溶液及患者的血、痰、尿标本做细菌培养。常见并发症的预防与护理观察常见并发症的预防与护理观察1、空气栓塞、空气栓塞:空气栓塞是一种严重并发症，空气栓塞是一种严重并发症，可以立即引起死亡，常发生于静
12、脉压较低、可以立即引起死亡，常发生于静脉压较低、输液时液体输完或导管接头脱落时。输液时液体输完或导管接头脱落时。2预防措施预防措施：一定要及时更换液体，并仔细检：一定要及时更换液体，并仔细检 查输液系统的各个连接点，进行必要的妥善查输液系统的各个连接点，进行必要的妥善 固定，使其不漏气、不易脱落。在更换输液固定，使其不漏气、不易脱落。在更换输液 导管时应先关闭静脉留置管，确保导管各连导管时应先关闭静脉留置管，确保导管各连 接完善并无漏气现象后，再打开导管的阻断接完善并无漏气现象后，再打开导管的阻断 阀。阀。常见并发症的预防与护理观察常见并发症的预防与护理观察 2、静脉炎：置管早期出现的静脉炎通
13、常与穿静脉炎：置管早期出现的静脉炎通常与穿刺插管过程中静脉壁受到刺激即机械性损伤有刺插管过程中静脉壁受到刺激即机械性损伤有关，为物理性静脉炎，如操作中损伤血管内膜、关，为物理性静脉炎，如操作中损伤血管内膜、手套上滑石粉未冲洗干净、患者血管条件差、手套上滑石粉未冲洗干净、患者血管条件差、深静脉置管后血流缓慢、导管在血管内导物刺深静脉置管后血流缓慢、导管在血管内导物刺激有关；后期出现的静脉炎与化学刺激及病人激有关；后期出现的静脉炎与化学刺激及病人的特殊体质有关，如尖端不在中心静脉内的导的特殊体质有关，如尖端不在中心静脉内的导管输入刺激性药物，或是在小静脉内放置过大管输入刺激性药物，或是在小静脉内放
14、置过大的导管而引起静脉炎，为化学性静脉炎。的导管而引起静脉炎，为化学性静脉炎。静脉炎l预防措施：建立最大无菌屏障；严格无菌预防措施：建立最大无菌屏障；严格无菌 操作；减少机械性刺激；选择合适导管；操作；减少机械性刺激；选择合适导管；如果病人有静脉炎史，应告知医师，进行如果病人有静脉炎史，应告知医师，进行 预防或辅助治疗；加强置管后的护理。预防或辅助治疗；加强置管后的护理。常见并发症的预防与护理观察常见并发症的预防与护理观察 3、导管堵塞：与输入药物种类及输注血制品有关。常见于血凝块堵塞，静脉高营养时部分静脉营养物质粘附于管腔内壁所致的堵塞。置管后所有导管均应接上肝素帽，掌握正确的冲管封管技术，
15、输液前后必须用肝素液冲管。合理安排输液顺序，注意药物间配伍禁忌，导管堵塞导管堵塞l再次输液时，要先回抽，检查管腔有无栓塞。输血制品、高浓度药物尤其是脂肪乳、完全胃肠外营养后应及时用生理盐水冲管。为避免造成导管内凝血阻塞，输液过程中应注意管道衔接处有无脱离。常见并发症的预防与护理观察常见并发症的预防与护理观察l导管移位或脱出深静脉置管后应妥善固定。在留置中发生滑脱，除了导管固定不妥、病人意外拔脱等原因外，病人用力咳嗽使胸内压瞬间升高，导管向外退出也是重要原因之一。常见并发症的预防与护理观察常见并发症的预防与护理观察l预防：应加强巡视，做好床边交接班，将导管留在皮肤外的刻度列入交接班内容，以便于及
16、时确认导管有无移位；固定好导管，缝皮时应打双结固定，换敷料时动作应轻柔，适度按压；除穿刺点用敷贴固定外，在距穿刺点5 cm 处再用胶布固定，固定部位避开关节和凹陷处；若发现导管已向外滑脱，经严格消毒后方可送入血管内，当导管外移抽回血不利及输液不畅时，必须拔除导管，必要时重置。拔管拔管 l用安而碘消毒局部，撕去固定导管的透明贴膜，再次消毒，用剪刀剪去固定导管的缝线，然后按压穿刺点拔除导管，并按压穿刺点5min以上，防止出现局部血肿，用安而碘消毒局部，贴无菌敷贴或纱布。穿刺点与大静脉之间可能形成隧道，拨管后大静脉就与空气直接相通，为避免空气栓塞在穿刺点涂眼膏或凡士林纱布。拔管后注意导管长度，以免拔断在体内。
