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1、疼痛的评估与护理 学习目标 灵活应用疼痛评估方法灵活应用疼痛评估方法 掌握疼痛病人的护理掌握疼痛病人的护理3了解疼痛的定义了解疼痛的定义12 掌握三阶梯止痛原则掌握三阶梯止痛原则45 掌握阿片类药物的不良反应掌握阿片类药物的不良反应疼痛的定义 世界卫生组织（WHO，1979年）和国际疼痛学会为疼痛下的定义是：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验 慢性疼痛不仅是一种症状，也是一种疾病 疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命体征 10月11日为“世界疼痛日”2004年世界疼痛日主题:“免除疼痛是患者的基本权利免除疼痛是患者的基本权利”2005年世界疼痛日主题:“疼痛无忧，
2、幸福相伴疼痛无忧，幸福相伴”2006年世界疼痛日主题:“关注老年疼痛关注老年疼痛”2007年世界疼痛日主题:“关注女性疼痛关注女性疼痛”2008年世界疼痛日主题:“消除疼痛是基本人权消除疼痛是基本人权”疼痛的分类垂直V形列表短暂性疼痛 一过性疼痛发作，由轻微损伤刺激引起，持续时间短暂急性疼痛 急剧发病，持续时间短，也可呈持续状态 常有较明显的损伤存在慢性疼痛 发病缓慢或由急性疼痛转化而来，持续时间长，亦可呈间断发作 很多慢性疼痛查不出明显的损伤病例 21床，张和桂，男，62岁，因头痛呕吐伴下肢乏力一月入院，2013.7.2安庆市第一人民医院头颅CT示:右顶枕叶占位，头颅磁共振示：右侧颞顶枕叶三
3、角区占位。考虑为胶质母细胞瘤累及胼胝体，空泡蝶胺。现予氨酚羟考酮口服。患者诉疼痛有所缓解。请思考：该患者的疼痛属于哪一类？疼痛评估的意义 发现疼痛，定位疼痛的程度和性质 -以采取恰当的干预措施 -以建立合理的舒适/功能目标 贯穿治疗全过程 -评估疗效，调整方案 -了解治疗后疼痛缓解程度和变化特点 疼痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提 遵循常规、量化、全面、动态的原则疼痛评估的工具基本矩阵0-5描述性疼痛量表（VRS)数字评分法数字评分法（NRS）视觉模拟法视觉模拟法（VAS）面部表情疼面部表情疼痛量表痛量表（FPS-R）0-5描述性疼痛量表（VRS)0 0级级 无疼痛无疼痛 适用于老年和低教
4、育患者适用于老年和低教育患者 1 1级级 轻微疼痛：能正常生活睡眠轻微疼痛：能正常生活睡眠 2 2级级 中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药 3 3级级 重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药 4 4级级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状 5 5级级 无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位对于每个疼痛分级都有描述，用轻度疼痛、对于每个疼痛分级都有描述，用轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、剧烈疼痛及无法忍中度疼痛、重度疼痛、剧烈疼痛及
5、无法忍受的疼痛来帮助患者描述自己的疼痛。此受的疼痛来帮助患者描述自己的疼痛。此量表容易被患者理解量表容易被患者理解优点 精确度不够，有时患者很难找出精确度不够，有时患者很难找出与自己的疼痛程度相对应的评分与自己的疼痛程度相对应的评分缺点疼痛等级疼痛等级评分评分临床表现临床表现无痛无痛0 0无痛无痛轻度疼痛（不影响轻度疼痛（不影响睡眠）睡眠）1-31-3分分安静平卧不痛，翻安静平卧不痛，翻身、咳嗽、深呼吸身、咳嗽、深呼吸时疼痛时疼痛1 1分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛2 2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3 3分：安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛分：
6、安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛（入睡浅）中度疼痛（入睡浅）4-64-6分分安静平卧时有疼痛，安静平卧时有疼痛，影响睡眠影响睡眠4 4分：安静平卧时间隙疼痛分：安静平卧时间隙疼痛5 5分：安静平卧时持续疼痛分：安静平卧时持续疼痛6 6分：安静平卧时疼痛较重分：安静平卧时疼痛较重重度疼痛（睡眠严重度疼痛（睡眠严重受扰）重受扰）7-107-10分分翻转不安、无法入翻转不安、无法入睡、全身大汗、无睡、全身大汗、无法忍受法忍受7 7分：疼痛较重，翻转不安，疲乏，无法入睡分：疼痛较重，翻转不安，疲乏，无法入睡8 8分：持续疼痛难忍，全身大汗分：持续疼痛难忍，全身大汗9 9分：剧烈疼痛无法忍受分：剧烈
7、疼痛无法忍受1010分：最疼痛，生不如死分：最疼痛，生不如死数字评分法（NRS）无痛 剧痛 此表便于医务人员掌握，容易此表便于医务人员掌握，容易被患者理解，便于记录。目前被患者理解，便于记录。目前是临床上应用较为广泛的量表是临床上应用较为广泛的量表优点 使用时个体随意性较大，尤其使用时个体随意性较大，尤其是在疼痛管理专业背景不强的是在疼痛管理专业背景不强的环境中应用，有时会出现困难环境中应用，有时会出现困难适用于不同年龄、不同文适用于不同年龄、不同文化背景的患者化背景的患者缺点视觉模拟法（VAS）在纸上画一条粗直线，通常为在纸上画一条粗直线，通常为10cm，在线的两端分别附注词汇，一端为，在线
8、的两端分别附注词汇，一端为“无痛无痛”，另一端为另一端为“最剧烈的疼痛最剧烈的疼痛”，患者可根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作，患者可根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一记号，以表示疼痛的强度从起点至记号处的距离长度就是疼痛的量。轻度疼痛小于一记号，以表示疼痛的强度从起点至记号处的距离长度就是疼痛的量。轻度疼痛小于3cm，中度疼痛，中度疼痛36cm，重度疼痛大于，重度疼痛大于6cm。无痛无痛 最剧烈的疼痛最剧烈的疼痛 是疼痛强度评分方法中最敏感的方法，大是疼痛强度评分方法中最敏感的方法，大多数止痛药和止痛技术的实验研究使用多数止痛药和止痛技术的实验研究使用VAS作作 为效果评价
9、标准为效果评价标准优点 刻度较为抽象，较不适合于文化刻度较为抽象，较不适合于文化程度较低或认知损害者程度较低或认知损害者VAS适用于适用于7岁以上病人岁以上病人缺点面部表情疼痛量表（FPS-R）疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱 优点：简单、直观、形象易于掌握，不需要任何附加设备优点：简单、直观、形象易于掌握，不需要任何附加设备 特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍者。表达能力丧失者及认知功能障碍者。疼痛评估的频度 常规评估：将疼痛作为第五项生命
10、体征评估常规评估：将疼痛作为第五项生命体征评估 特殊情况：特殊情况：镇痛治疗方案更改后：镇痛治疗方案更改后：-非消化道给药后的非消化道给药后的30m30minin -口服给药后的口服给药后的1h1h当患者报告疼痛，或出现新的疼痛当患者报告疼痛，或出现新的疼痛当患者睡着时，不需要进行疼痛评估当患者睡着时，不需要进行疼痛评估疼痛缓解效果分级疼痛缓解效果分级完全缓解疼痛完全消失文本文本部分缓解疼痛明显减轻，睡眠基本不受 干扰，能正常生活轻度缓解疼痛有所减轻，但仍感明显疼痛，睡眠生活仍受干扰无 效疼痛无减轻感如何进行疼痛评估的记录？如何进行疼痛评估的记录？当患者疼痛4分时须通知医生给予药物处理并将疼痛
11、的部位，程度处理措施记录于护理记录单中。非消化道给药后的30分钟，口服给药后的1h须记录疼痛评分结果，直至3分。疼痛的护理心理疗法心理疗法健康教育健康教育社会支持社会支持音乐疗法音乐疗法非药物疗法非药物疗法药物疗法药物疗法基础护理基础护理无痛无痛心理疗法心理疗法 建立良好的护患关系 关心、体贴、理解病人 准确评估病人心理 增加病人战胜疼痛的信心基础护理基础护理 安静、舒适的病房环境 合适的体位 做好皮肤、口腔等系统的护理药物疗法 WHO疼痛治疗用药 三阶梯方案重度疼痛（重度疼痛（7-107-10分）分）III.III.强阿片类药强阿片类药弱阿片类药弱阿片类药辅助药辅助药 中度疼痛（中度疼痛（4
12、-64-6分）分）.弱弱 阿阿 片片 类类 药药 非阿片类药非阿片类药 辅助药辅助药轻度疼痛（轻度疼痛（1-31-3分）分）I.I.非阿片类药非阿片类药 辅助药辅助药疼疼痛痛持持续续或或加加重重 口服首选WHO 三阶梯镇痛原则三阶梯镇痛原则 按时给药：慢 性疼痛应选择 控缓释制剂按阶梯给药剂量个体化注意具体细节关注危险因素非甾体抗炎药非甾体抗炎药常见不良反应 消化道溃疡、血小板功能异常、肾毒性、肝功能障碍、过敏反应等。非甾体类抗炎药的不良反应发生率及严重程度与用药剂量密切相关。阿片类药物分类 临床分类：强阿片药物，弱阿片药物 弱阿片类：以可待因为代表，还有 曲马多等 强阿片类：以吗啡为代表，还
13、有芬太尼 度冷丁、地佐新等阿片类药物常见副作用阿片类药物常见副作用 （一）呼吸抑制 降低呼吸中枢对PCO2PCO2的敏感性，使呼吸缓慢，不规律。呼吸1010次/min/min，可用吗啡拮抗剂纳洛酮解救。（二）便秘 使肠道抑制肠蠕动并腺体分泌减少；发生率为80%100%80%100%，且是不可耐受的，即持续存在于阿片类药物的用药期。（三）恶心、呕吐刺激大脑的中枢化学感受器，导致前庭敏感性增加，以及胃排空延缓所致。发生率约3030，一般发生在用药初期，多在用药一周后症状减轻。通常低于5 5。（五）嗜睡及过度镇静（六）精神错乱发生较为罕见，主要出现于老年人及肾功能不全者或有高血钙症，使用精神药物者。
14、自控镇痛泵护理1、严密观察静脉穿刺点2、观察自控镇痛泵的运转情况3、严密观察病情4、严密观察药物不良反应5、做好病人健康宣教非药物疗法非药物疗法 皮肤刺激法（给皮肤适当的刺激以减轻疼痛）按摩法 皮肤电刺激法 冷热疗法音乐疗法音乐疗法 音乐能使人身心放松，消除不良体验。抑制各种压力反应，使心情平静，身心愉悦。根据病人的爱好、文化程度、年龄、精神状态，选择适宜的音乐，以分散病人的注意力，达到缓解疼痛的目的。社会支持社会支持 鼓励病人参加社会活动 亲朋好友的鼓励和支持 现身教育法健康教育健康教育 了解病人对疼痛治疗的认知程度 讲解疼痛止痛及控制的方法 强调疼痛处理的重要性疼痛管理的目标24小时疼痛频
15、率小时疼痛频率3次次患者疼痛评分患者疼痛评分3分分24小时内需要解救药物小时内需要解救药物3次次消除患者对手术恐惧及焦虑情绪消除患者对手术恐惧及焦虑情绪术后患者尽早进行无痛功能锻炼术后患者尽早进行无痛功能锻炼降低术后并发症降低术后并发症目 标123456疼痛治疗新进展 新的镇痛药物：草乌甲素、河豚毒素注射液、蝎毒注射液、肉毒素等今后疼痛药物治疗的方向 抗抑郁药：阿米替林 抗癫痫药：卡马西平 抗痉挛药：氯唑沙宗 细胞因子镇痛治疗尚处于动物实验阶段 微创镇痛技术：神经阻滞及注射治疗技术、椎间盘源性疼痛的微创接入技术 植入式脊髓电刺激术：以手术方式或硬脊膜注射方式，将电极片置入脊髓背柱部位，可直接抑制疼痛讯号的输入。此方法，在欧美国家已广泛使用在顽固性疼痛。
