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1、规范化病历书写规范化病历书写病历的价值病历的价值n其价值具体体现在以下八个方面：其价值具体体现在以下八个方面：对病人而言对病人而言 对医务人员而言对医务人员而言 在医疗方面在医疗方面 在教学方面在教学方面 在科研方面在科研方面 在医院管理方面在医院管理方面 在法律证据方面在法律证据方面 在医疗保险方面在医疗保险方面病历书写的意义病历书写的意义1.临床实践中一项十分重要的工作，对一个疾病建立临床实践中一项十分重要的工作，对一个疾病建立正确的诊断和有效的治疗必须有一份完整的、真实正确的诊断和有效的治疗必须有一份完整的、真实的、系统的科学的病历。的、系统的科学的病历。2.病历书写是医生必须掌握的基本
2、技能和基本训练。病历书写是医生必须掌握的基本技能和基本训练。是临床工作中客观的、原始的第一手资料。是临床工作中客观的、原始的第一手资料。3.病历书写的质量，通常视为衡量医院医疗和管理病历书写的质量，通常视为衡量医院医疗和管理水平的一个重要标志。水平的一个重要标志。衡量要素衡量要素 涉及到书写者的态度、专业水平、临床经验、表达涉及到书写者的态度、专业水平、临床经验、表达能力、文字修养、法律意识，以及对规章制度理解能力、文字修养、法律意识，以及对规章制度理解执行情况。执行情况。病历书写的质量病历书写的质量规范规范内涵内涵病历书写原则病历书写原则客观客观及时及时规范规范Text原则原则准确准确完整完
3、整真实真实住住院院病病历历入院记录1病程记录2出院记录3http:/www.ppthi-病案首页病案首页4入院记录主诉主诉 主诉是指促使患者就诊的主要症状主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征或体征)及持续及持续时间，一般不得超过时间，一般不得超过20个字个字，能导出第一诊断。，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生的先后顺序分别列主诉症状多于一项时，应按发生的先后顺序分别列出，一般不超过出，一般不超过3项。项。在描述时间时，要尽量明确，如发病几天就写几天，在描述时间时，要尽量明确，如发病几天就写几天，避免用避免用“数天数天”这种含糊不清的概念。这种含糊不清的概念。n停经停经7月余，腹痛
4、腹泻月余，腹痛腹泻2天，天，伴恶心呕吐伴恶心呕吐n发现眼球棕褐色斑发现眼球棕褐色斑2年，年，渐长大渐长大n车祸伤后头面部、左手、左肩、右下肢疼痛、流血、活车祸伤后头面部、左手、左肩、右下肢疼痛、流血、活动受限动受限4小时小时n反复腹痛、腹胀反复腹痛、腹胀10余年，再发腹痛伴恶心、肛门排气、余年，再发腹痛伴恶心、肛门排气、排便减少排便减少3天天n右肩部、双手背部及颌面部外伤右肩部、双手背部及颌面部外伤6天天n腰部摔伤腰部摔伤8小时小时现病史 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按的详细情况，应当按时间顺序时间顺序书写。书写。
5、内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。料等。发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的症状、可能的原因原因或或诱因诱因。主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解描述主要症状的部位、性质、持续时
6、间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。或加剧因素，以及演变发展情况。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。之间的相互关系。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区以示区别别。发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、
7、体重等情况。睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录况，可在现病史后另起一段予以记录。医生在询问现病史及既往史过程中，一定要详细询问患者医生在询问现病史及既往史过程中，一定要详细询问患者入院前在家中或在本院及其他医疗机构就诊过程中正在使入院前在家中或在本院及其他医疗机构就诊过程中正在使用的所有药品情况，包括用的所有药品情况，包括药品的名称、剂量、使用方法、药品的名称、剂量、使用方法、频次、服药的依从性、最后频次、服药的依从性、最后1 1次用药时间次用药时间等内容并据实记等内容并据
8、实记录录注意注意既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。既往史个人史、月经婚育史、家族史 个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。物质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史：婚姻状况、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄结婚年龄、配偶健康状况配偶健康状况、有无有无子女子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数等。女
9、性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末、间隔天数、末次月经时间次月经时间(或闭经年龄或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。，月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄。有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄。体格检查 体格检查应当按照系统循序进行书写。体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温（内容包括体温（T）、脉搏）、脉搏(P)、呼吸、呼吸(R)、血压、血压(BP)，疼痛评分疼痛评分，一般情况，皮肤、粘膜，全身，一般情
10、况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、胸廓、肺部、心脏、血管肺部、心脏、血管)，腹部，腹部(肝、脾等肝、脾等)，直肠肛门，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。辅助检查 辅助检查指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及辅助检查指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果。结果。应应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗 机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号
11、，并加用机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号，并加用（）标示（）标示。初步诊断 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分初步诊断为多项时，应当主次分明明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。对待查病例应列出可能性较大的诊断。原则：一般主要的、急性的、原发的、本科的疾病写原则：一般主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面；次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在在前面；次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面；并发症列在有关疾病之后；伴发症排在最后。后面；并发症列在有关疾病之后
12、；伴发症排在最后。再次或多次入院记录n再次或多次入院记录，是指患者因再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病同一种疾病再次或再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。入院的现病史。n再次或多次入院记录内容据实书写，再次或多次入院记录内容据实书写，不得用不
13、得用“同前同前”或或“参阅前病历参阅前病历”等类似字样代替等类似字样代替。（二）病程记录病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。向患者及其近亲属告知的重要事项等。首次病程记录 首次病
14、程记录是指患者入院后由经治医师或值班医首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当师书写的第一次病程记录，应当在患者入院在患者入院8小时内小时内完成完成。首次病程记录的内容包括病例特点、初步诊。首次病程记录的内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。n病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。n诊
15、断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断:根据病例特点，提出初步诊断根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；并写出鉴别诊断进行分析。和诊断依据；并写出鉴别诊断进行分析。诊疗计划诊疗计划需提出需提出具体的具体的检查及治疗措施安排，注明检查完成检查及治疗措施安排，注明检查完成的的具体时限具体时限由由主治及以上医师主治及以上医师制定，制定，制定者制定者需确认签名。需确认签名。诊疗计划纲要：诊疗计划纲要：入院时入院时制定的出院计划内容包括：预计的住制定的出院计划内容包括：预计的住院天数、明确个性化的、可衡量的量化指标院天数、明确个性化的、可衡量的量化指标在出院病程记录中反映出院时的状况与出院在出院病程记录中反
16、映出院时的状况与出院计划中可衡量指标的一致性计划中可衡量指标的一致性拟进行的诊疗措施拟进行的诊疗措施治疗方案治疗方案护理及生活起居的注意事项护理及生活起居的注意事项出院计划出院计划日常病程记录病程记录要求病程记录要求每天记录每天记录1次次，如果就诊者处于恢复期或康复治疗就，如果就诊者处于恢复期或康复治疗就诊者，其生命体征正常、诊疗方案、医嘱没有更改，没有检查检诊者，其生命体征正常、诊疗方案、医嘱没有更改，没有检查检验结果回报，住院时间超过了验结果回报，住院时间超过了1个月的可以个月的可以3天记录天记录1次如实记录就次如实记录就诊者在住院期间的全部病情及治疗情况。诊者在住院期间的全部病情及治疗情况。特别是对特别是对生命体征生命体征、病情变化病情变化、治疗变化治疗变化、新发现新发现、诊断改变诊断改变等等要进行详细记录和分析，对要进行详细记录和分析，对可能的预后可能的预后（如合并症等）、（如合并症等）、各种检各种检查的结果查的结果、新诊疗计划新诊疗计划要有分析和解释；对要有分析和解释；对治疗效果治疗效果、药物反应药物反应、症状的变化症状的变化要如实记录；临床三级医师查房、要如实记录；临床三级
