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1、 确立查对制度，识别患者身份3 31 11 1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。3111 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。评审要点：评审要点：【】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。【】符合“”，并 对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。【】符合“”，并 对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、产房、手术
2、室）使用条码管理。资料的查阅资料的查阅B医院工作制度/规范中有关 在全院范围内对门诊就诊与住院患者身份识别施行唯一 标识管理的规定，内容包括 但不限于以医保卡、新型农 村合作医疗卡编号、身份证号码作为患者身份识别标识患者身份识别制度患者身份识别制度 腕带使用管理制度腕带使用管理制度 资料的查阅资料的查阅l患者身份识别制度（新增）患者身份识别制度（新增）l一、在进行标本采集，给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时必须严格执行患者身份确认的制度，方法和核对程序，核对时应让患者或其近亲家属陈述患者姓名，核对程序；询问患者或家属患者或亲属陈述患者姓名查看床头卡查看手腕带确认患者身份。对于无法向医
3、务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。l二、完善并落实各关键流程的患者识别措施：在各关键流程中，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿之间的转接，要严格执行患者身份识别的具体措施、交接程序与记录文件。l三、至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、ID号，住院号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。l四、对无法进行患者身份确认的无名患者，姓名用无名氏表示，当同时有多名此类患者时，用无名氏1、2、3等序号表示，至少使用两种（性别、床号、ID号、住院号等）患者身份识别方式，并做好转交接记录。l五、在护理活动中，患者有下列情形之一时，必须配戴医院特制
4、的手腕识别带：危重、ICU、CCU、新生儿科、手术室，产房、12岁以下儿童、年龄70岁、意识障碍（疑似）、无自主能力的重症患者、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、使用“腕带”识别患者身份。l六、根据不同的患者，在“腕带”的颜色上进行了区分。危重患者红色、手术患者蓝色；新生儿腕带标识：女婴红色、男婴蓝色。资料的查阅资料的查阅l腕带使用管理制度（修订）腕带使用管理制度（修订）l一、在医疗护理活动中，患者有下列情形之一时，须佩戴手腕带。l（一）危重患者、无名氏、儿童12岁、意识不清、语言交流障碍、年龄70岁、镇静期间的患者必须佩戴腕带。l（二）ICU、CCU、手术室、急诊抢救室、产房、新生儿这些科室
5、，在诊疗活动中必须使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种必备的手段。l二、腕带填写应字迹清晰，准确填写病人科别、床号、姓名、性别、住院号。l三、护士在给病人使用腕带作为识别标识时,必须双人核对床号、姓名、性别、年龄、科别、住院号。l四、“腕带”原则上佩带在病人“左手”（特殊情况除外），佩带应松紧适宜，皮肤完整无破损。l五、若腕带需更新时，要经两人重新核对病人信息。l六、根据不同的患者，在“腕带”的颜色上进行了区分。危重患者红色、手术患者蓝色；新生儿腕带标识：女婴红色、男婴蓝色。l七、定期检查腕带使用情况，护理质量控制小组定期督导并有记录。资料的查阅资料的查阅A在重点部
6、门(急诊、新生儿、ICU、产房、手术室 等)乃至全院范围内应用条码技术等信息化技术手段进行 患者身份自动识别实地访视实地访视 1.门（急）诊诊室、辅助检查科室和 服务窗口（包括挂号、收费、取药/报告单据及入/出 院手续办理窗口等）部位各4个，以及3个住院病区（其中至少包含2 个重点部门）。访视内容：用以识别就诊者身份的标识、方法和技术手段。案例追踪案例追踪 l1.指定时段内10份出院病历。追踪内容：病历记载/体现的患者身份识别标识、方法、手段与相关规定执行落实情况。抽查考核抽查考核 l1.门（急）诊和住院病区5名在岗职守医护人员。l考核内容：使用医院规定的有效就医标识凭证和识别手段随机测试5例
7、就诊/住院患者身份识别的正确性。3 31 12 2在诊疗活动在诊疗活动 中，严格执行中，严格执行“查对制查对制度度”，至少同，至少同 时使用姓名、年龄两项核对患者时使用姓名、年龄两项核对患者身身 份，确保对正确的患者实施正确的操作份，确保对正确的患者实施正确的操作l3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）评审要点评审要点 ll1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。l2.至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名
8、、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号)作为识别的唯一依据。l3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。评审要点评审要点l【B】符合C,并 l1.各科室严格执行 查对制度。l2.职能部门对上述 工作进行督导、检 查、总结、反馈,有 改进措施。l【A】符合B,并 l查对方法正确,诊疗 活动中查对制度落实,持续改进有成效。资料查阅资料查阅 3.1.2.1包括“查对制度”在内的医院工作制度/规范中有关正确核对患者身份的规定（内容包括但不限于在实施标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等诊疗活动 时对患者身份进行核对确认应用的项目包括种类和数量、方法与程序3.1.3.1涉及
9、重点对象 如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍无法自己陈述姓名患者、处于镇静期间患者，以及无法进行身份确认的无名患者等、重点部门如急诊/抢救部门、手术室、ICU、产科和新生儿室等和重点流程如转诊/转科、患者交接、实施手术/抢救等紧急救治、采取特殊或重大诊疗措施等的患者身份识别的标识方法、核对流程与转接登记。调查访谈调查访谈 l1.门（急）诊就诊 与住院患者/患者 近亲属各5名；门（急）诊与住院病区医务人员各5名。访谈提纲：医院关于在诊疗活动中正确核对、识别患者身份的规定,以及本人在规定执行过程中的职责;医务人员在为患者实施标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊
10、饮食等诊疗操作时进行患者身份核对的内容、方法和过程，患者/近亲属在核对时是否正确陈述患者姓名。实地访视实地访视 l门（急）诊诊室（治疗室/检查室）与住院病区各5个（在给药、供餐及标本采集相对集中的时段前往为宜）。访视内容：医务人员在为患者实施标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等诊疗操作时进行患者身份核对的内容、方法和过程;本科室和主管职能部门对“查对制度”及正确核对、识别患者身份规定执行落实情况进行督导、检查的记录/凭证、改进意见及落实记录。抽查考核抽查考核 l1.门（急）诊科与 住院病区医生、护 士各3名（其中至 少包含1名科主任 和护士长）。考核内容：依据预设问题回答相关规定要求，
11、实施/模拟患者身份核对与确认操作。3 31 13 3完善关键流程（急诊、病房、完善关键流程（急诊、病房、手术室、手术室、产房、新生儿室之产房、新生儿室之 间流程）的患者识别措施，健全转间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。科交接登记制度。l3.1.3.1完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接 3.1.3.13.1.3.1完善关键流程（急完善关键流程（急 诊、病房、手术室、产房、诊、病房、手术室、产房、新生儿新生儿室之间流室之间流 程）的患者识别措程）的患者识别措 施，健全转科交接施，健全转科交接l【C】l1.患者转科交接时 执行身份识别制
12、度 和流程,尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接l 2.对重点患者,如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定 l3.对无法进行患者身份确认的无名患者,有身份标识的方法和核对流程。l4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者,由患者陪同人员陈述患者姓名3.1.3.13.1.3.1完善关键流程（急完善关键流程（急 诊、病房、手术室、产房、诊、病房、手术室、产房、新生儿新生儿室之间流室之间流 程）的患者识别措程）的患者识别措 施，健全转科交接施，健全转科交接l【B】符合
13、C,并l1.科室有转科交接登记。l2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。l【A】符合B,并 l重点部门患者转接时的身份识别制度落实,持续改进有成效。调查访谈调查访谈 l10名在重点部门、涉及重点患者收治与重点流程科室工作的医务人员。访谈提纲：对重点患者（如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名氏、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者）、无法进行身份确认的无名患者和无法陈述自己姓名患者进行身份识别与准确交接的身份标识方法、核对和交接的流程。实地访视实地访视 l1.急诊科、产科、新生儿科/室、ICU 和手术室，以及收治有无法识别身份的无名患者或无法向医务人员陈述自己姓
14、名患者的科室。l访视内容：进行患者身份识别的身份标识、核对方法、程序和交接记录；转接登记【B】；本科室和主管职能部门对正确核对、识别患者身份规定执行落实 情况进行督导、检查的记录/凭证、改进意见及落实记录【B】案例追踪案例追踪 l10份指定时段内涉及重点患者、重点部门与重点流程的出院病历。l追踪内容：患者身份识别与转接登记等制度规定执行落实情况。3 31 14 4使用使用“腕带腕带”作为识别患者身作为识别患者身 份的标识，重点是份的标识，重点是 、新生、新生儿科（室），手术室、儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种同语种
15、语言交流障碍的患语言交流障碍的患 者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带标志（腕带 3.1.4.1使用“腕带”作为 识别患者身份的标 识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言 交流障碍的患者等。3.1.4.13.1.4.1使用使用“腕带腕带”作为作为 识别患者身份的标识别患者身份的标 识，重点是重症监护病房、识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以急诊室等部门，以 及意识不清、语言及意识不清、语言 交流交流障碍的患者等。障碍的患者等。【C】1.对需使用“腕
16、带”作为识别身份标 识的患者和科室明确制度规定。2.至少在重症医学 病房(ICU、CCU、SICU、RICU等)、新 生儿科(室)、手术 室使用“腕带”识 别患者身份。【B】符合C,并 1.对急诊抢救室和 留观的患者、住院、有创诊疗、输液 以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。3.1.4.13.1.4.1使用使用“腕带腕带”作为作为 识别患者身份的标识别患者身份的标 识，重点是重症监护病房、识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以急诊室等部门，以 及意识不清、语言及意识不清、语言 交流交流障碍的患者等。障碍的患者等。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。【A】符合B,并 1.正确使用“腕带”识别患者身份标识,持续改进有成效 2.使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者 资料查阅资料查阅 1.医院工作制度/规范中有关 使用“腕带”作为识别患者身份标识的规定，其使用范围包括但不限于重症医学病房(ICU、CCU、SICU、RICU 等)、新生儿科(室)、手术室；急诊抢救室和留观的患者、住院、
