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1、Chapter 17胃十二指肠病人的护理胃十二指肠病人的护理第二节第二节 胃胃 癌癌3目标1.1.了解胃癌发生的原因了解胃癌发生的原因2.2.熟悉胃癌的病理生理及分型（概念）熟悉胃癌的病理生理及分型（概念）3.3.熟悉胃癌病人的临床表现熟悉胃癌病人的临床表现4.4.了解胃癌的辅助检查和处理原则了解胃癌的辅助检查和处理原则5.5.掌握胃癌术后的并发症观察及处理掌握胃癌术后的并发症观察及处理6.6.掌握胃癌手术前后病人的护理措施。掌握胃癌手术前后病人的护理措施。4【流行病学流行病学】我国的第三大常见肿瘤我国的第三大常见肿瘤(在男性中排在肺癌在男性中排在肺癌之后，消化道肿瘤第一。女性排在乳腺癌和之后
2、，消化道肿瘤第一。女性排在乳腺癌和肺癌之后肺癌之后)男性：女性为男性：女性为2 23131。日本、智利、俄罗斯、冰岛高发，美国、日本、智利、俄罗斯、冰岛高发，美国、澳大利亚、西欧低发澳大利亚、西欧低发;我国发病及死亡率最高的是福建省长乐县我国发病及死亡率最高的是福建省长乐县其次为辽宁庄河、山东临朐。其次为辽宁庄河、山东临朐。好发部位依次好发部位依次:胃窦，胃小弯，贲门，胃大胃窦，胃小弯，贲门，胃大弯和前壁弯和前壁5好发部位依次：好发部位依次：胃窦胃窦，胃小弯，贲门，胃大弯和前壁胃小弯，贲门，胃大弯和前壁6【病因病因】地域环境及饮食习惯地域环境及饮食习惯幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（WHOWHO已将已
3、将HPHP列为胃癌的列为胃癌的类类致癌病原）致癌病原）癌前病变（残胃癌）和癌前状态癌前病变（残胃癌）和癌前状态遗传因素遗传因素及其他及其他护理评估护理评估7【病因病因】（一）地域环境及饮食习惯（一）地域环境及饮食习惯护理评估护理评估8【病因病因】（二）幽门螺杆菌（二）幽门螺杆菌 （WHOWHO已将已将HPHP列为胃癌的列为胃癌的类致癌病原）类致癌病原）护理评估护理评估9【病因病因】（三）癌前病变（残胃癌）和癌前状态（三）癌前病变（残胃癌）和癌前状态护理评估护理评估 指容易发生癌变的胃粘膜病理组织学指容易发生癌变的胃粘膜病理组织学改变，本身并不具备恶性特征，是从良性改变，本身并不具备恶性特征，是
4、从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病理变上皮组织转变成癌过程中的交界性病理变化。化。10【病因病因】（三）癌前病变（残胃癌）和癌前状态（三）癌前病变（残胃癌）和癌前状态护理评估护理评估 1.1.胃溃疡胃溃疡 5%5%2.2.胃息肉胃息肉 直径直径2cm,2cm,腺瘤样息肉腺瘤样息肉 3.3.萎缩性胃炎萎缩性胃炎 肠上皮化生不典型增生肠上皮化生不典型增生 4.4.残胃残胃11残胃癌：残胃癌：指因良性疾病行胃大部切除指因良性疾病行胃大部切除5 5年以上，发生在残胃的原发癌。多年以上，发生在残胃的原发癌。多发生在术后发生在术后20-2520-25年。年。12【病因病因】（四）遗传因素（四）遗传因素
5、及其他及其他护理评估护理评估n有血缘关系的亲属较对照组高有血缘关系的亲属较对照组高4 4倍；倍；n胃癌的发生与抑癌基因胃癌的发生与抑癌基因P53P53、APCAPC、DCCDCC、杂合性、杂合性丢失和突变有关；丢失和突变有关；n胃癌组织中癌基因胃癌组织中癌基因c-metc-met、K-K-rasras有明显扩增和过有明显扩增和过度表达；度表达；n胃癌的侵袭性与和转移则与胃癌的侵袭性与和转移则与CD44CD44基因的异常表基因的异常表达达有关；有关；n癌变是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程，癌变是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相涉及癌基因、抑癌基因
6、、凋亡相关基因与转移相关基因等的改变关基因等的改变.13【病理生理和分型病理生理和分型】1.1.分期和分型分期和分型（1 1）早期胃癌及分型：）早期胃癌及分型：又称原位癌又称原位癌：指胃癌癌肿局限于粘膜层或：指胃癌癌肿局限于粘膜层或粘膜下层者，不论病灶大小，有无淋巴结粘膜下层者，不论病灶大小，有无淋巴结转移。转移。小胃癌：癌灶直径在小胃癌：癌灶直径在6 610mm10mm。微小胃癌：癌灶直径微小胃癌：癌灶直径5mm5mm。一点癌：胃粘膜活检为癌，手术切除标一点癌：胃粘膜活检为癌，手术切除标本经全黏膜取材找不到癌组织。本经全黏膜取材找不到癌组织。护理评估护理评估14【病理生理和分型病理生理和分型
7、】1.1.分期和分型分期和分型（1 1）早期胃癌及分型：）早期胃癌及分型：型（隆起型）癌块突出约型（隆起型）癌块突出约5mm以上者。以上者。型（表浅型）癌块隆起或凹陷型（表浅型）癌块隆起或凹陷5mm以内者。以内者。a型（表浅隆起型）；型（表浅隆起型）；b型（表浅平坦型）；型（表浅平坦型）；c型（表浅凹陷型）。型（表浅凹陷型）。型（凹陷型）癌块凹陷深度型（凹陷型）癌块凹陷深度5mm以上者。以上者。15【病理生理和分型病理生理和分型】1.1.分期和分型分期和分型（）（）进展期胃癌（中、晚期）：进展期胃癌（中、晚期）：指胃癌癌肿已超过粘膜下层，侵及指胃癌癌肿已超过粘膜下层，侵及肌层或更深者（浆膜下、
8、浆膜）。肌层或更深者（浆膜下、浆膜）。浸润浸润肌层为中期肌层为中期，超出肌层者为晚期超出肌层者为晚期。护理评估护理评估16【病理生理和分型病理生理和分型】1.1.分期和分型分期和分型（）（）进展期胃癌（中、晚期）分型：进展期胃癌（中、晚期）分型：型：结节型，为突入胃腔的菜花状，息型：结节型，为突入胃腔的菜花状，息肉状巨块状肿块，边界清楚，生长缓慢，肉状巨块状肿块，边界清楚，生长缓慢，转移较晚。转移较晚。型：溃疡限局型，为边界清楚并略隆起型：溃疡限局型，为边界清楚并略隆起的溃疡，浸润不明显。的溃疡，浸润不明显。护理评估护理评估17【病理生理和分型病理生理和分型】1.1.分期和分型分期和分型（）（
9、）进展期胃癌（中、晚期）分型：进展期胃癌（中、晚期）分型：型：溃疡浸润型，为边界不清楚的溃疡，型：溃疡浸润型，为边界不清楚的溃疡，周围浸润明显。周围浸润明显。型：弥漫浸润型，癌组织沿胃壁各层弥型：弥漫浸润型，癌组织沿胃壁各层弥漫性浸润生长，累及全胃时，整个胃壁硬漫性浸润生长，累及全胃时，整个胃壁硬而呈皮革状，称皮革胃，恶性程度高，转而呈皮革状，称皮革胃，恶性程度高，转移早。移早。护理评估护理评估18【病理生理和分型病理生理和分型】.组织学分型组织学分型1.1.乳头状腺癌乳头状腺癌2.2.管状腺癌管状腺癌3.3.低分化腺癌低分化腺癌 4.4.粘液腺癌粘液腺癌5.5.印戒细胞癌印戒细胞癌 6.6.
10、特殊类型特殊类型:未分化癌未分化癌类癌、腺鳞癌、鳞癌、小细胞癌等。类癌、腺鳞癌、鳞癌、小细胞癌等。护理评估护理评估19【病理生理和分型病理生理和分型】.临床病理分型临床病理分型国际抗癌联盟（国际抗癌联盟（UICCUICC）制定）制定PTNM PTNM 分类法：分类法：分为分为、期期 P:P:术后病理组织学证实；术后病理组织学证实；T:T:癌穿透胃壁深度癌穿透胃壁深度 N:N:区域淋巴结转移范围区域淋巴结转移范围 M:M:有无远处转移有无远处转移 护理评估护理评估20T T：原发肿瘤：原发肿瘤 T T0 0 无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据 T T1 1 肿瘤浸润至粘膜或粘膜下层肿瘤浸润至粘膜或粘膜
11、下层 T T2 2 肿瘤浸润至肌层或浆膜下层肿瘤浸润至肌层或浆膜下层 T T3 3 肿瘤穿透浆膜层肿瘤穿透浆膜层 T T4 4 肿瘤直接侵及邻近结构或器官肿瘤直接侵及邻近结构或器官【病理生理和分型病理生理和分型】3.3.临床病理分型临床病理分型护理评估护理评估21N N：区域淋巴结：区域淋巴结 N N0 0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移 N N1 1 距原发灶边缘距原发灶边缘3cm3cm以内的胃周淋巴结以内的胃周淋巴结 N N2 2 距原发灶边缘距原发灶边缘3cm3cm以外的胃周淋巴结以外的胃周淋巴结 （包括胃左动脉、肝总动脉、脾动脉（包括胃左动脉、肝总动脉、脾动脉 和腹腔动脉周围的淋巴结
12、）和腹腔动脉周围的淋巴结）【病理生理和分型病理生理和分型】3.3.临床病理分型临床病理分型护理评估护理评估22M M：远处转移：远处转移 M M0 0 未发现远处转移未发现远处转移 M M1 1 有远处转移有远处转移 【病理生理和分型病理生理和分型】3.3.临床病理分型临床病理分型护理评估护理评估23n直接浸润蔓延直接浸润蔓延n淋巴转移（主要转移途径）淋巴转移（主要转移途径）n血行转移，多见肝，其次肺血行转移，多见肝，其次肺n腹膜种植转移（定义？）腹膜种植转移（定义？）【病理生理和分型病理生理和分型】.转移途径转移途径护理评估护理评估24【临床表现临床表现】1.1.早期症状早期症状上腹部隐痛上
13、腹部隐痛76.9%;76.9%;腹胀腹胀57.7%;57.7%;食欲不振食欲不振53.8%;53.8%;体重下降体重下降50%;50%;其他有嗳气、返酸、恶心、呕吐、其他有嗳气、返酸、恶心、呕吐、呕血、黑便及贫血。呕血、黑便及贫血。护理评估护理评估25【临床表现临床表现】2.2.进展期症状进展期症状疼痛与体重减轻是最常见的症状疼痛与体重减轻是最常见的症状贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难幽门梗阻时出现恶心、呕吐幽门梗阻时出现恶心、呕吐(宿食宿食)癌肿侵及血管可有呕血及黑便癌肿侵及血管可有呕血及黑便晚期出现消瘦、精神差、恶病质，有晚期出现消瘦、精神差、恶病质，有转移
14、部位的相应症状转移部位的相应症状护理评估护理评估26【临床表现临床表现】2.2.进展期体征进展期体征转移：转移：锁骨上淋巴结肿大锁骨上淋巴结肿大肝脏转移：可有肝肿大、腹水肝脏转移：可有肝肿大、腹水直肠前凹种植：直肠指诊可摸到直肠前凹种植：直肠指诊可摸到肿块肿块护理评估护理评估27【辅助检查辅助检查】（一）（一）X X线钡餐检查（气、钡双重对比检查）线钡餐检查（气、钡双重对比检查）（二）纤维胃镜检查（二）纤维胃镜检查（三）胃液细胞学检查（三）胃液细胞学检查（四）超声诊断（四）超声诊断 腹部腹部B B超超 超声胃镜检查（腔内超声胃镜检查（腔内B B超）超）（五）螺旋（五）螺旋CTCT：增强扫描、人
15、工气腹：增强扫描、人工气腹护理评估护理评估28根治性手术：整块切除受累胃部及相应根治性手术：整块切除受累胃部及相应的大网膜和区域淋巴结的大网膜和区域淋巴结胃癌扩大根治术或联合脏器（包括胰体、胃癌扩大根治术或联合脏器（包括胰体、尾及脾在内）切除尾及脾在内）切除姑息性手术：胃次全切除术或胃空肠吻姑息性手术：胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术合、食道空肠吻合等改道手术 1.1.手术治疗：手术治疗：主要方法主要方法【处理原则处理原则】护理评估护理评估291.1.手术治疗：手术治疗：主要方法主要方法【处理原则处理原则】护理评估护理评估a.a.毕氏（毕氏（BillrothBillroth）式
16、残胃与十二指肠吻合式残胃与十二指肠吻合优点：术后胃肠道接近正常解剖生理状态，减少优点：术后胃肠道接近正常解剖生理状态，减少胆汁胰液反流入残胃和胃肠功能紊乱等并发症胆汁胰液反流入残胃和胃肠功能紊乱等并发症301.1.手术治疗：手术治疗：主要方法主要方法【处理原则处理原则】护理评估护理评估b.b.毕氏（毕氏（BillrothBillroth）式式胃切后，胃切后，十二指肠端关闭残胃与空肠吻合十二指肠端关闭残胃与空肠吻合优点：即使胃切除较多，胃空肠吻合无张力，优点：即使胃切除较多，胃空肠吻合无张力，术后溃疡复发率低术后溃疡复发率低312.2.内镜治疗：内镜治疗：对早期胃癌的小病灶可经纤维胃镜行对早期胃癌的小病灶可经纤维胃镜行激光、电灼、微波、局部注射抗癌药物激光、电灼、微波、局部注射抗癌药物等治疗等治疗【治疗原则治疗原则】护理评估护理评估32【术后并发症术后并发症】出血出血十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂胃肠吻合口破裂或瘘胃肠吻合口破裂或瘘胃排空障碍；胃排空障碍；术后梗阻术后梗阻倾倒综合征；倾倒综合征；碱性反流性胃炎等。碱性反流性胃炎等。护理评估护理评估33 术后术后24h24h内由内由胃胃管
