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1、1糖尿病的社区管理糖尿病的社区管理23什么是糖尿病？什么是糖尿病？n糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗（即组织细胞对胰岛素的敏感性下降），引起碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢紊乱的综合症n造成糖尿病患者残废和死亡以及经济负担的最主要原因是糖尿病并发症4糖尿病的典型表现糖尿病的典型表现5糖尿病的其他症状糖尿病的其他症状6糖尿病的危害糖尿病的危害7糖尿病的流行现状糖尿病的流行现状n截至2007年，全球糖尿病患者约为2.46亿，患病率5.9。预计到2025年，全球将有3.8亿人受到糖尿病的困扰n2型糖尿病由于发病的隐匿性，相当多的患者因为出现并发症的临床表现而被确诊有糖尿病，糖尿病
2、并发症是糖尿病患者致残、致死也是经济负担的主要原因n大血管并发症：心血管疾病，周围血管疾病，脑血管疾病；n微血管并发症：视网膜病变，肾脏病变，神经病变1 Diabetes Atlas Third Edition,IDF,200781980到到1996年美国的一些慢病死亡率年美国的一些慢病死亡率 National Center for Health Statistics,US.1998*Many diabetes deaths are due to cardiovascular causes.Deaths due to cardiovascular causes in persons witho
3、ut diabetes.中风中风癌症心血管疾病糖尿病Age-adjusted death raterelative to 198014013012011010090807060198019841988199219969n2007年，我国糖尿病患者达4000万1，每年新增120万患者2，n所有糖尿病患者中76%未获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗3，n接受治疗的患者仅有一半治疗达标4，占全部糖尿病患者的6%。所有糖尿病患者获得诊断的患者接受治疗的患者治疗达标的患者6%6%糖尿病患者治疗糖尿病患者治疗达标达标1 Diabetes Atlas Third Edition,IDF,20072 P
4、eoples Daily Online.http:/ Gu D,et al.Diabetologia,2003,46:1190.4 Pan C,et al.Diabetologia,2007,50(suppl1):s422.10中国糖尿病防治指南2002年中国居民营养与健康状况调查综合报告患病率（患病率（%）1.00%1.00%2.02%2.02%2.95%2.95%2.51%2.51%3.20%3.20%3.10%3.10%4.81%4.81%0.0%0.0%1.0%1.0%2.0%2.0%3.0%3.0%4.0%4.0%5.0%5.0%198019801989198919941994199
5、61996糖尿病糖尿病糖耐量受损糖耐量受损1.83%3.74%6.07%0%1%2%3%4%5%6%7%大城市大城市 中小城市中小城市农村农村2002年年中国不同地区中国不同地区18岁以上居民岁以上居民糖尿病患病率糖尿病患病率中国糖尿病流行病学调查结果中国糖尿病流行病学调查结果(患病率患病率)11项坤三等。中华医学会糖尿病学分会组织的回顾性分析.中国医学论坛报.2005中国中国2型型糖尿病糖尿病住院患者住院患者并发疾病并发疾病(1999-2001)并发症的发生率（并发症的发生率（%）17.1%12.6%5.2%34.7%34.2%35.7%61.8%0%10%20%30%40%50%60%70
6、%神经神经病变病变眼部眼部病变病变肾脏肾脏病变病变高血压高血压心血管心血管病变病变脑血管脑血管病变病变糖尿糖尿病足病足n=24496例住院糖尿病患者例住院糖尿病患者 12中国糖尿病控制现状调查结果(CODIC2)年年84.4%72.4%66.6%51.8%34.5%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%055101015152020病程年数病程年数合并并发症的患者比例合并并发症的患者比例13Adapted from Brownlee M.Diabetes 2005;54:16151625.基因决定个体易感性基因决定个体易感性独立的加速因子独立的加速因子(例如高血压、高脂血症
7、例如高血压、高脂血症)高血糖高血糖糖尿病相关糖尿病相关并发症并发症反复暴露在多变的血糖控反复暴露在多变的血糖控制水平制水平长期处于高血糖状态长期处于高血糖状态胰岛素抵抗胰岛素抵抗-细胞功能细胞功能障碍障碍高糖毒性高糖毒性高糖毒性高糖毒性14潘长玉;中国区合作调查组;国外医学内分泌学分册2005 年5 月第25 卷第3 期：471-5.7%HbA1c 6.5%92%74%89%76%HbA1c 7%83%59%74%59%7.5%7.6%7.7%8.8%0%2%4%6%8%10%1998200120032006平均平均HbAHbA1c1c水平水平6.5%15并发症患病情况并发症患病情况n超过1/
8、3的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症n并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长而增高n病程0-6年的患者视网膜病变患病率约34%n病程7-13年为75%n病程14年以上约77%16n大血管和微血管并发症最常见n53%的城市2型糖尿病患者合并大血管或微血管病变n77%住院冠心病患者同时合并血糖异常17n1993-2003年糖尿病的直接费用占GDP的百分比糖尿病的经济负担糖尿病的经济负担18陆祖谦，许樟荣，胡成玮.中华内分泌代谢杂志 2008；2008；24：301303 19大血管和微血管并发症对年均费用的影响大血管和微血管并发症对年均费用的影响024681012No complicati
9、onsCost impact factor1024681012No complicationsCost impact factor1024681012无并发症微血管并发症人年均直接医疗费用人年均直接医疗费用x3.18x4.13x10.35024681012影响程度人年均总费用人年均总费用x3.16x3.95x9.31Chen X,et al.Chinese J.Diabetes,2003,11(4):238影响程度大血管并发症大血管微血管并发症无并发症微血管并发症大血管并发症大血管微血管并发症20n从2001年起，连续5年，每年11月14日的世界糖尿病日都将关注的重点放在糖尿病并发症的预防和控
10、制上n2001年为糖尿病与心血管疾病n2002年为糖尿病与眼病n2003年为糖尿病与肾脏疾病n2004年为糖尿病与肥胖n2005年为糖尿病与足部护理 2122糖尿病的诊断糖尿病的诊断2324IGTIFGNGT糖尿病糖尿病75gOGTT 2 2小小时血糖值时血糖值(mg/dl)(mg/dl)126110空腹血糖空腹血糖 140 199IGT252627什麽时候应用口服降血糖药物什麽时候应用口服降血糖药物28什麽情况下不用口服药治疗什麽情况下不用口服药治疗29糖尿病口服降糖药物的选择和联合用药糖尿病口服降糖药物的选择和联合用药n体重和其它的决定降糖药物选择的因素n肥胖，特别是中心性或躯干性肥胖，是
11、胰岛素抵抗的主要决定因素，因此也是选择降糖治疗药物的重要参考指标n其他决定药物选择的因素包括药物是否在市场上供应、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病和肝病30糖尿病口服降糖药物的选择和联合用药糖尿病口服降糖药物的选择和联合用药n2型糖尿病是一种进展性的疾病,多数患者在采用单一的口服降糖药物治疗一段时间后都可出现治疗效果的下降n因此常采用2种不同作用机制的口服降糖药物进行联合治疗n不采用同一类的多种降糖药物联合应用n三种降糖药物之间的联合，应用虽然可在两种药物联合应用的基础上进一步改善血糖，但这种联合治疗方法的安全性和花费-效益比尚有待评估31n肥胖或超重的肥胖或超重的2 2型糖尿病患
12、者的药物选择和治疗程型糖尿病患者的药物选择和治疗程序序 n有代谢综合症或伴有其它心血管疾病危险因素者应优先选用双胍类或格列酮类n-糖苷酶抑制剂适用于无明显空腹高血糖的患者32新诊断的2型糖尿病患者超重肥胖正常体重 饮食控制、运动治疗23个月二甲双胍或格列酮类或 糖苷酶抑制剂磺脲类 或 格列耐类 或 双胍类 或 糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合或磺脲类格列耐类 格列酮类33以上两种药物之间的联合磺脲类格列耐类 格列酮类磺脲类或格列耐类糖苷酶抑制剂 或 双胍类或磺脲类格列耐类 格列酮类磺脲类 或 格列耐类 双胍类 或 格列酮类或磺脲类格列耐类 糖苷酶抑制剂一种口服药和胰岛素（中效或长效制剂每日1
13、2次）间的联合多次胰岛素34药物的联合应用药物的联合应用35nHbA1C8.5%n建议选择疗效强、降糖速度快的药物或建议选择疗效强、降糖速度快的药物或起始联合起始联合治疗治疗nHbA1C7.5%n采用疗效温和、采用疗效温和、降糖平稳降糖平稳的药物的药物n病程短的患者通常对温和的治疗方案即有充分的病程短的患者通常对温和的治疗方案即有充分的治疗反应治疗反应David MN,et al.Diabetes Care 2009;32:193-203.36什麽是降糖的好药？什麽是降糖的好药？n每个患者都可有适合自己的好药！其评价标准是能使自己血糖控制良好，同时又不发生低血糖n好药并不在于药物的价格是贵还是
14、便宜，也不在于药物的降糖作用是强还是弱37口服降糖药治疗中存在的问题口服降糖药治疗中存在的问题38口服降糖药治疗中存在的问题口服降糖药治疗中存在的问题39口服降糖药治疗中存在的问题口服降糖药治疗中存在的问题40口服降糖药治疗中存在的问题口服降糖药治疗中存在的问题4142口服降糖药治疗中存在的问题口服降糖药治疗中存在的问题43口服降糖药与胰岛素联合应用口服降糖药与胰岛素联合应用44胰岛素治疗中注意的问题胰岛素治疗中注意的问题n“宁高勿低”的原则n老年人、肾功能不全者，血糖靶值适当放宽n应用强化治疗模式（每日3-4次）控制好血糖后，可酌情换用较方便的治疗模式（每日2次，30R或50R）n注射次数越
15、多，病人不方便；血糖控制越理想，越容易出现低血糖n注射次数越少，病人越方便.45关于血糖达标的体会关于血糖达标的体会46全面达标的重要性全面达标的重要性47著名的国际大型临床研究UKPDS通过对2型糖尿病患者长达10年的追踪观察发现，早期强化治疗可以显著降低下列疾病的风险:Holman RR,et al.NEJM,2008,359:1UKPDSUKPDS研究结果研究结果48糖尿病治疗的目标糖尿病治疗的目标49血糖血糖(mmolmmol/L)/L)50血压血压（mmHg）51BMI(kg/m2)BMI(kg/m2)52血脂控制目标血脂控制目标53糖尿病治疗的现状糖尿病治疗的现状5455糖尿病并发
16、症筛查糖尿病并发症筛查减低糖尿病致残率和死亡率的减低糖尿病致残率和死亡率的有效手段有效手段56糖尿病并发症筛查的意义糖尿病并发症筛查的意义57参加筛查的人员参加筛查的人员58参加筛查的人员参加筛查的人员59糖尿病并发症筛查的效益糖尿病并发症筛查的效益60糖尿病并发症筛查的效益糖尿病并发症筛查的效益61糖尿病并发症筛查的效益糖尿病并发症筛查的效益62糖尿病并发症筛查的基本目标糖尿病并发症筛查的基本目标6364652 2型糖尿病临床监测方案（亚太地区）型糖尿病临床监测方案（亚太地区）项目项目初诊初诊复诊复诊季度复诊季度复诊年度复诊年度复诊66糖尿病的管理糖尿病的管理解读中国解读中国2型糖尿病防治指南教育管理部分型糖尿病防治指南教育管理部分n基本原则n饮食n运动n血糖自我监测n教育67n基本原则n限于目前医疗水平，糖尿病仍然是一种不可根治的疾病，因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注n糖尿病治疗的近期目标是控制糖尿病，防止急性并发症，远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量n为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育管理体系，为患者提供生活方式干预和药物治疗的个
