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1、Research重症病人肠内营养常见常见ICU患者的类型及其代谢特点患者的类型及其代谢特点患患者者类类型型脓毒症和MODS高代谢状态且途径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大创伤胃肠屏障功能损害严重急性肾功能衰竭肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变(机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)肝功能不全及肝移植围手术期蛋白质能量营养不良逐渐加重急性重症胰腺炎高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代谢率高，体重减轻是营养不良的标志心功能不全不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现中国重症加强治疗病房危重患
2、者营养支持指导意见(2006)营养不良在营养不良在ICU患者中常见患者中常见营养不良在ICU患者中的发生率营养不良在营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as being as high as 40%and is associated with increased morbidity and mortality
3、.Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.营养不良造成的危害营养不良造成的危害ICU患者患者营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.需要营养支持治疗需要营养支持治疗脓毒症和MODS、创伤、急性肾功能衰竭、肝功能不全及肝移植围手术期、急性重症胰腺炎、急慢性呼吸衰竭、心功能不全营养需求营养需求增加增加胃肠道功胃肠道功能损害能损害ICUICU重症患者的营养补充面临挑战重症患者的营养补充面临挑战！代谢代谢增加增加应激应激反应反应ICU患者营养
4、支持治疗的意义患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.营养支持概念的发展营养支持概念的发展 现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复复“正氮平衡正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治的重要作用，成为现代危重病治疗的
5、重要组成部分。疗的重要组成部分。重症医学是病人发生的危及重症医学是病人发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗化进行全方位支持和综合治疗 2006危重病人营养支持指导意见 减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力 危重病人营养支持目的危重病人营养支持目的 2006危重病人营养支持指导意见 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能 危重患者营养支持原则危重患者营养支持原则v重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症
6、患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持v重症患者的营养支持应尽早开始重症患者的营养支持应尽早开始 延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正 营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关，直接影响患者预后v重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使用只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使用，应积极采用肠内营养支持
7、。（，应积极采用肠内营养支持。（B级）级）任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PNPN，PNPNENEN）。）。（C C级）级）营养支持途径与选择原则营养支持途径与选择原则2006危重病人营养支持指导意见 危重病人能量补充原则危重病人能量补充原则 推荐意见：重症病人急性应激期营养支持应掌握推荐意见：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性允许性低热卡低热卡”原则（原则（20-25 kcal/20-25 kcal/kgdaykgday）；在应激与代谢状）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给
8、量需要适当的增加（态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 30-35 kcal/kcal/kgdaykgday）。（）。（C C级）级）避免营养支持相关的并发症，避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。与脂肪沉积等。2006危重病人营养支持指导意见 1胃肠道功能胃肠道功能障碍的重症障碍的重症病人病人 2由于手术或由于手术或解剖问题胃解剖问题胃肠道禁止使肠道禁止使用的病人用的病人 3存在有尚未存在有尚未控制的腹部控制的腹部情况，如腹情况，如腹腔感染、肠腔感染、肠梗阻、肠瘘梗阻、肠瘘等等 应用指征应用指征 肠外营养支持肠外营养支持推荐意见
9、：一旦病人胃肠道可以推荐意见：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（或口服饮食过渡。（D级）级）1早期复苏阶段、早期复苏阶段、血流动力学尚血流动力学尚未稳定或存在未稳定或存在严重水电介质严重水电介质与酸碱失衡与酸碱失衡 2严重肝功能严重肝功能衰竭，肝性衰竭，肝性脑病脑病 3急性肾功能急性肾功能衰竭存在严衰竭存在严重氮质血症重氮质血症 4严重高血糖严重高血糖尚未控制。尚未控制。不宜给予肠外营养支持不宜给予肠外营养支持 肠外营养支持肠外营养支持2006危重病人营养支持指导意见 肠外营养的弊端肠外营养的弊端肠内营养治疗的特点肠内营养治疗的特点
10、2006危重病人营养支持指导意见 肠内营养的优越性：肠内营养的优越性：“四屏障学说四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广,中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌IgA肠外营养肠外营养 vs.肠内营养：生存率肠内营养：生存率生存率N风险差异(%)P95%CI异质性检验p所有研究21770.60.4-1.02.20.63药物组3121.10.7-3.65.80.82手术组12730.70.5-1.22.60.56创伤组592-1.10.7-6.84.70.1530项随机对
11、照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当总生存率相当(死亡风险差异 RD=-0.6%,p=0.4)Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.肠外营养肠外营养 vs.肠内营养：感染并发症肠内营养：感染并发症P=0.0001早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于显著低于肠外营养Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.肠外营养肠外营养 vs.肠内营养：高血糖发生率肠内营养：高血糖发生率Koretz RL et al,Am J Gastroen
12、terol 2007;102:412-429.死亡肠外营养风险基线=1肠内营养比肠外营养的风险降低幅度感染并发症高血糖腹泻N=427(95%CI:-9%+8%)N=374(95%CI:-22%+5%)N=252(95%CI:-26%+18%)另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明早期肠内营养的高血糖发生率显著低于显著低于肠外营养N=170(95%CI:-57%-3%)肠外营养肠外营养 vs.肠内营养：住院时间肠内营养：住院时间早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少显著减少1.2天天P=0.004Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-2
13、20.LOS=Length of hospital Stay 住院时间肠内营养比肠外营养的优势小结肠内营养比肠外营养的优势小结生存-0.6%感染并发症-8%高血糖-30%住院时间-1.2天Koretz RL et al,Am J Gastroenterol 2007;102:412-429.Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.E只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持极采用肠内营养支持E任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，
14、应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养长达长达10年的外科年的外科ICU营养支持的研究报告营养支持的研究报告v“If the gut function,use the gut!If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.”v“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”Mette M.Berger,MD,Ph.D.,DE
15、AAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877肠内营养的应用指征肠内营养的应用指征经口摄食不能、不足或禁忌者；经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；疾病等；其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。其它
16、：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养Q：早期早期肠内营养与肠内营养与延迟延迟肠内营养，哪个更好？肠内营养，哪个更好？中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)早期肠内营养早期肠内营养 vs.延迟肠内营养：死亡风险延迟肠内营养：死亡风险Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.Carr延迟肠内营养风险基线=1早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低幅度N=28(0.01-7.54)早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低更低BeierHeslinHartsellStewart荟萃后荟萃后N=60(0.01-2.53)N=197(0.12-3.94)N=58(0.01-7.86)N=80(0.01-7.95)N=423(0.18-1.29)早期肠内营养早期肠内营养 vs.延迟肠内营养：任何感染延迟肠内营养：任何感染早期肠内营养引起任何感染风险明显低于明显低于延迟肠内营养任何感染HR=0.7295%CI:0.54-0.98利于早期肠内营养利于延迟肠内营养感染类型风险改变95%CI伤
