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1、小转子转子间嵴转子间线股 骨 颈股 骨 头转子间窝大转子创伤部位示意图创伤部位示意图 l三、临床表现l 1.外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下瘀血斑，伤后患肢活动受限，不能站立、行走。l 2.大粗隆部肿胀、压痛、伤肢有短缩，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90外旋。还可伴有内收畸形。l四、诊断依据l 1.有外伤史，多见于老年人 l 2.临床症状和体征：局部疼痛、纵向叩击痛，短缩外旋畸形。l 3.线照片可以明确诊断及类型。l CT 明显降低了股骨颈基底或转子及粗隆间裂隙骨折的漏诊率，MRI 扫描明显优于X 线及CT。股骨颈基底或转子及粗隆间裂隙骨折中不完全性骨折
2、、疲劳性骨折等无法为X 线显示的骨折类型，MRI 检查具有明显优越性。l五、鉴别诊断l 本病最重要的要与骨颈骨折相鉴别：l 股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折的受伤姿势，临床表现大致相同，两者容易混淆，一般说来，粗隆间骨折因局部血运丰富、肿胀、瘀斑明显，疼痛亦较剧烈，都比股骨颈骨折严重；前者的压痛点多在大粗隆部，后者的压痛点多在腹股向韧带中点的外下方。X线、CT可帮助鉴别。l六、临床分型l Boyd-Griffin分型(1949)l Evans分型（1949）l Evans-Jensen分型（1975）l AO分型（1981）分型分型 Boyd-Griffin分型分型分型 Evans分型分型分型Eva
3、ns-Jensen分型分型分型AO分型AO classificationl七、治疗l 保守治疗l 一般可采取股骨髁上或胫骨结节牵引，定期拍X线片，对复位和牵引重量酌情进行调整，无移位骨折可穿丁字鞋或皮套牵引67周。l 有移位骨折着重纠正患肢短缩和髋内翻。l 有移位骨折应手法整复，持续骨牵引治疗，保持患肢外展中立位，维持810周。l 固定期间应注意不盘腿、不侧卧，不负重。近年来临床发现由于长时间卧床可以出现肺炎、褥疮、深静脉血栓形成继发肺栓塞、脑栓塞等危及生命并发症，因此争议颇多。l l八、手术治疗l （1 1）外固定支架）外固定支架 单臂外固定支架是一种介于手术和非手术的半侵入式穿针外固定方法
4、，适用于合并多种疾病，不能耐受手术的高龄病人。l l （2 2）多枚钉 多枚斯氏针固定最符合髋部生物力学要求，但由于其结构上的缺陷，有松动、脱针、对骨折断端无加压作用等缺点。为了克服以上弊端，现多用多枚空心螺钉替代。l （3 3）侧方钉板类）侧方钉板类 DHS DCS DHS DCS 解剖钢板及解剖钢板及 LISSLISS解剖钢板。解剖钢板。l （4 4）髓内钉系统）髓内钉系统 Gamma钉；股骨近端髓内钉（PFN）；PFN-A。l （5 5）人工假体置换术）人工假体置换术 对高龄股骨粗隆间骨折预计其寿命在10年以内的病例，只要其身体情况可以耐受时，可以将骨水泥型人工假体置换手术作为一种治疗方
5、式进行选择。内固定器械内固定器械 更坚强稳定的固定，以利于早期负重功能锻炼 更低的股骨头切割、内固定物松动和其它并发症 更简易的植入技术 加压技术，促进骨折更快愈合 可微创操作，以减少手术期间并发症 费用低廉 尖顶距尖顶距 1995年Baumgaertner提出 正侧位X片上拉力螺钉尖至股骨头-颈中轴线 与股骨头关节面交点的距离之和 小于25mm或20mm 评价拉力螺钉的位置，预测螺钉切出风险尖顶距尖顶距DHSDHS 理解DHS的器械特点，能滑动加压 选择骨折类型，稳定骨折并发症较少 因为主钉能滑动，故外侧壁要完整 张力侧髓外固定，要求内侧压力侧有支撑 微创置入保护血供能提供更好的骨愈合DHS
6、DHSDCSDCS 可视为重建了外侧壁 适用于各种粉碎性不稳定粗隆间骨折DCSDCSPCCPPCCP 头颈内两颗螺钉，稳定性好，滑动位移更小 微创植入方法，出血少、创伤小 手术时间短 放射投照时间减少 术后失败率及再手术率减少 具有DHS其它的优点PCCPPCCP倒打倒打LISSLISS 骨质疏松，不稳定骨折，粉碎性骨折较适用 利用桥接及微创技术倒打倒打LISSLISS解剖锁定板解剖锁定板Gamma NailGamma Nail PFNPFN 复杂的粉碎的骨折 不稳定的骨折 反斜骨折 粗隆下骨折PFNPFN PFNPFN“Z”字效应：两螺钉承受的负荷不同，一枚承受张力负荷，另一枚承受抵抗压力负
7、荷，当一枚螺钉退出时，另一枚就可能会进一步穿透股骨头PFNPFN骨水泥增强骨水泥增强 PFNAPFNA 对于不稳定的粗隆间骨折是一种理想的内植物 可牢固地固定股骨头和股骨颈，防止骨折端旋转 防止内侧支撑缺失后骨吸收导致的塌陷、内翻畸形 及内植物切出股骨头等并发症 适用于几乎所有的粗隆间骨折，特别适用于不稳定 型骨折及合并骨质疏松 仍有一定的并发症，如股骨头穿出操作要点操作要点 手术入路 进针点 正位位于大转子顶点 侧位位于大转子前1/3 进针方向 正位应适当向内偏斜 侧位应稍向前主钉主钉 主钉设计与髓腔解剖形态达到最佳匹配 主钉6外展角，便于从大转子顶点置入 空心主钉，置入方便 主钉远端有一定的弹性，易于主钉插入螺旋刀片螺旋刀片 抗旋转和成角稳定 增强锚合力 提高抗切出能力 股骨颈中央略偏下 长度合适远端锁钉远端锁钉 静态和动态锁定PFNAPFNATFNTFN 螺旋刀片尾部是斜行的 螺旋刀片是一个整体 关节置换关节置换 有助于患者术后迅速恢复功能 减少力学风险和内固定物相关风险关节置换关节置换治疗策略治疗策略 骨骼质量 骨折类型 骨折复位程度 内植物设计选择 内植物的安放位置内固定失败内固定失败 内固定选择不当 复位较差 负重过早 骨质疏松失败病例失败病例失败病例失败病例失败病例失败病例
