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1、脊髓损伤病人的护理早期护理n体位 脊髓的保护n膀胱 第一天就介入、尿管留置的方法n皮肤 正确的翻身保留导尿n抢救期和不能主动配合时使用。n流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。要注意保持导尿管的正常方向和固定方法。n个体化：在患者积极参与下根据尿意和 膀胱的充盈度决定放尿时间注意n避免尿道穹隆部压力n导尿管固定在腹壁n避免牵拉n拔除时务必抽空气囊n保证足够的饮水n集尿袋注意排空n每周应更换导尿管n选择柔软的导尿管副交感神经副交感神经-支配逼尿肌支配逼尿肌-排尿排尿n副交感节前纤维自副交感节前纤维自脊髓脊髓S24节段节段发出随发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神
2、经节或壁内神经节交换神经元，发出节经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。后纤维支配逼尿肌。n逼尿肌具有胆碱能受体逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿缩，尿道内括约肌舒张而排尿。n来自来自脊髓脊髓T11L1,2n发出纤维经腹下神经到达腹下神经节发出纤维经腹下神经到达腹下神经节 交换神经元后发出节后纤维分布到平滑交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌肌n末梢末梢分泌去甲肾上腺素分泌去甲肾上腺素，使以，使以肾上腺素肾上腺素能受体为主的能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括膀胱颈平滑肌与尿
3、道内括约肌收缩约肌收缩，使以，使以受体为主的受体为主的逼尿肌松弛逼尿肌松弛而抑制排尿。而抑制排尿。交感神经交感神经-支配逼尿肌支配逼尿肌-储尿储尿内括约肌内括约肌-储尿时塌陷储尿时塌陷-关闭关闭内括约肌-排尿过程变圆排尿过程变圆-开放开放外括约肌内环内环外环外环Main types of LUT neuropathy in SCL脊髓损伤导致的膀胱功能障碍n护士必须寻求最佳护理方法 尽早建立反射性膀胱功能 解决患者排尿障碍问题 提高患者生活质量和生存质量留置导尿的缺点n感染和并发症增加n膀胱容量减少n精神压力和经济负担增加间歇导尿优点n感染和并发症减少n膀胱容量增加或恢复正常n残余尿减少n精神
4、压力和经济负担减轻间歇导尿的顾虑和担心 n反复插：感染 痛苦 水肿 出血n实施难：护士 家属 患者实践证明 n痛苦少，感染少n自动排尿快，易接受 n早期出院，生活质量提高 膀胱容量和压力的测定n 测残余尿测残余尿n初始膀胱反射初始膀胱反射n安全容量安全容量n最大膀胱容量最大膀胱容量n括约肌情况括约肌情况n逼尿肌情况逼尿肌情况n膀胱冲洗膀胱冲洗安全容量是关键安全容量是关键n神经原性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝神经原性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝对容量大小并无多大临床意义，最重要对容量大小并无多大临床意义，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压的是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小于力小于40cmH
5、2O时的容量。时的容量。n只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路的功能才能得到保护路的功能才能得到保护。n膀胱压超过膀胱压超过60cmH2O不出现漏尿提示尿不出现漏尿提示尿道括约肌功能正常道括约肌功能正常用物n设置支架、刻度管（100cm）、进水管道和出水管道，三通管。准备500ml生理盐水，加温至3537。操作方法n患者取卧位，尽量自主排尿和手法排尿。n插入导尿管测定残余尿量。n接通所有测定装置，以500ml/10-20分钟的速度滴入生理盐水。n观察出水管道的液平面情况和导尿管周围溢尿情况，并进行相关记录。记录内容n初始血压的记录n3个感觉的记录：充盈感、尿意
6、感、不能控制的感觉n感觉变化时的压力和容量的记录n漏尿时的压力、容量、血压n放尿时的记录n终末处理感染时不做测压前的超声准备，有无结石，尿路不通，个别病人预防性使用抗生素，预防感染。可能引起的并发症：发热、出血、感染注意事项感染时不做测压前的超声准备，有无结石，尿路不通，个别病人预防性使用抗生素，预防感染。可能引起的并发症：发热、出血、感染签知情同意书膀胱容积及排尿水出入量的控制训练n定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的基础措施。n膀胱安全生理容量400 500ml，每次饮水量以450500 ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400 ml左右。每日总尿量1000 ml左右。n饮水后
7、12h排尿，排尿时间与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长。n饮水包括牛奶、果汁、饮料等,总量在1500ml左右。n晚8时以后不再饮水 排尿点的测定n入院后的三天内完成n定时记录放尿情况n制定排尿的时间反射性排尿的诱发n在耻骨上区用手指轻快扣击，频率100次/分n摩擦大腿内侧n提拉阴毛膀胱加压手法nCrede手法：残余尿n乏氏动作间歇性导尿的操作n用物：治疗盘、PE手套、导尿管、石蜡油n清洁导尿：具备手功能，中性肥皂洗手三遍n 导尿管：橡胶、塑料、硅胶 内径1.22.0mm 男性 F1014号 女性 F1416号清洁导尿技术n清洁导尿（间歇导尿），指由非医务人员（患者、亲属或陪
8、护者）进行的不留置导尿管的导尿方法，以减少患者对医务人员的依赖性，提高患者生活独立性n国际上已经较普遍应用于脊髓损伤和其他神经瘫痪的患者。适应证适应证n不能自主排尿或自主排尿不充分（残余尿80100 ml）的上运动神经源综合症或其他神经瘫痪的患者。n神志清楚并主动配合。间歇性导尿的护理n每小时导尿一次，或据摄入量定。n膀胱容量400500ml，配合饮水控制。n残余尿少于80100ml时，可停止导尿。n间歇导尿可教育患者采用清洁间歇导尿，导尿管生理盐水冲洗即可，并不增加感染发生率。禁忌证禁忌证n尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮。n患者神志不清或不配合。n接受大量输液。n全身感染或免疫力极度低下
9、。n有显著出血倾向。n前列腺显著肥大或肿瘤。注意点 n仔细观察 尿液n定时导尿n挤压得法n导尿彻底n消毒操作菌尿n常见的问题，尤其是脊髓损伤后长期使用间歇导尿患者。n65岁以上1025%社区居民和25 40%家庭护理患者发现存在无症状菌尿。n无症状者不需抗生素预防治疗。脓尿n约96%伴随感染症状n显微镜观察10 个白细胞/mm3n泌尿系感染：尿急、尿频、尿痛，同时肢体寒颤、发热和白细胞升高。nSCI患者膀胱感觉消失，因此常表现为尿混浊、异味、腹部和下肢痉挛，新发生尿失禁与潴留。上尿路感染n明显发热考虑上泌尿系感染n治疗热退后应连续口服抗生素周。n由于尿路感染，应检查肾功能损害，摄腹部平片以排除
10、尿路结石，其后作超声检查，必要时行肾盂造影。改良膀胱冲洗法n脊髓损伤患者感觉丧失，症状表现不明显，泌尿系感染的正确判断。n采用生理盐水50ml，冲洗20次的改良膀胱冲洗法，同时冲洗后即刻和90分钟后收集尿样本进行半定量计数，比较冲洗前后细菌浓度和总数变化。既有诊断价值又有治疗价值。膀胱括约肌控制力训练n常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续10 s，放松10S，重复30次，每日3次。n体位 平卧、坐位、站位难度逐渐增加。代偿性排尿训练nValsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸1012 s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。代偿性排尿训练nCrede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。注意事项n开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测，避免发生尿潴留。n避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分，导致尿液返流到肾脏。n膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此训练时注意循序渐进。n合并痉挛时需要注意排尿和解除肌肉痉挛的关系。
