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1、血糖升高患者的处理血糖升高患者的处理发现血糖升高是否dmHbA1C家族史HbA1C6.5-7.0%治 疗无法诊断DM胰岛素诊断DM原因治治疗疗急性并发症？2型糖尿病血糖控制路径如血糖控制不达标(AIC7.0%)则进入下一步治疗一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗二甲双胍-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素/每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂备选治疗路径主要治疗路径生活方式
2、干预2013年版中国2型糖尿病防治指南AACE指南血糖管理途径生活方式改善（包括医药帮助的减重）A1c9.0%单药治疗二甲双胍GLP-1受体激动剂DPP-4抑制剂-糖苷酶抑制剂SGLT-2*噻唑烷二酮磺脲/格列奈类若3个月后A1c6.5%，进入双药联合治疗双药联合治疗*GLP-1受体激动剂噻唑烷二酮SGLT-2*基础胰岛素DPP-4抑制剂二甲双胍或其他一线药物考来维纶溴麦角环肽 QR-糖苷酶抑制剂磺脲/格列奈类若3个月后未达标，进入三药联合治疗三药联合治疗*GLP-1受体激动剂噻唑烷二酮SGLT-2*基础胰岛素DPP-4抑制剂考来维纶溴麦角环肽 QR-糖苷酶抑制剂磺脲/格列奈类二甲双胍或其他一
3、线药物若3个月后未达标，进入胰岛素或强化胰岛素治疗无症状有症状双药联合治疗三药联合治疗胰岛素其他口服药增加或强化胰岛素治疗图例较少不良事件或潜在获益慎用列出的药物顺序是一个建议的药物使用等级基于3期临床研究数据控制血糖药物控制血糖药物控制血糖药物控制血糖药物降糖药物降糖药物GLP-1类似物类似物胰岛素胰岛素1、双胍类2、-糖苷 酶抑制剂3、噻唑烷 二酮类4、DPP-4 抑制剂1、磺脲类 促泌剂2、非磺脲 类促泌 剂艾塞那肽1、动物胰 岛素2、人重组 胰岛素3、胰岛素 类似物各种控制血糖药物特点各种控制血糖药物特点双胍类双胍类二甲双胍、苯乙双胍禁忌症、慎用症禁忌症、慎用症1、肾功能：肾小球滤过率
4、60慎用肾小球滤过率40禁用2、心功能：心衰急性期3、消化道疾病 如消化道溃疡、消化道肿瘤4、高乳酸血症5、低氧血症使用过程中注意事项使用过程中注意事项1、监测肾功能2、监测乳酸-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂阿卡波糖、伏格列波糖 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖禁忌症、慎用症禁忌症、慎用症1、儿童、青少年2、严重肝肾功能3、消化道疾病 如消化道溃疡、消化道肿瘤低血糖纠正低血糖纠正应用葡萄糖葡萄糖纠正蔗糖或淀粉类食物很难纠正其引起的低血糖噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类吡格列酮、罗格列酮 增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖心脏终点事件心 衰肝损害骨质疏松骨折对于未使用过罗格列酮及其复方制剂
5、的糖尿病患者，只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂药盒图DPP-4抑制剂抑制剂沙格列汀-其通过抑制DPP4-IV 而减少 GLP-1 在体内的失活，增加GLP-1 在体内的水平。-GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。途径图磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂格列苯脲、格列吡嗪、格列喹酮、格列齐特、格列美脲通过刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖格列喹酮格列喹酮（1）5%肾脏代谢：肾功能轻中度不全（2）起效快、作用时间短、低血糖时减少格列美脲格列美脲（1）三代磺脲类降 糖药 （胰外作用）（2）
6、肥胖、IR（3）降糖力度强（4）心血管保护非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂瑞格列奈、那格列奈刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点作用原理图GLP-1激动剂激动剂胰岛素适应症1、1型糖尿病2、2型糖尿病患者 在生活方式和较大剂量口服降糖药联合治疗的基础上，HbA1c 仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗3、对新发病，不能判断分型的消瘦的糖尿病患者4、在糖尿病病程中，出现无明显诱因的体重下降时5、初诊糖尿病患者的高血糖：胰岛素强化方案-迅速缓解高血糖毒性-减轻胰岛素抵抗和 逆转细胞功能 低血糖事件6、围手术期7、感染8、妊娠9、口服药禁忌症胰岛素的生理分泌模式
7、McCall AL.In:leshy JL,Cefalu WT,eds.Insulin Therapy.New York,NY Marcel Dekker,Inc;2002:193-222我们考虑的方案为基础血糖正常化我们考虑的方案为基础血糖正常化,进而针对性的选择餐时治疗药物进而针对性的选择餐时治疗药物进而达到个体化治疗进而达到个体化治疗精细降糖，安全达标精细降糖，安全达标胰岛素起始用量起始的胰岛素剂量 0.4-0.6 单位/公斤体重/日（1）体重、IR（2）进食情况（3）应用胰岛素之前治疗方案胰岛素注射方案胰岛素注射方案1、一天一针基础胰岛素注射2、一天两针预混胰岛素、预混胰岛素类似物注射
8、3、一天三次预混胰岛素类似物注射4、一天四针胰岛素注射5、胰岛素泵胰岛素注射方案胰岛素注射方案1、一天一针基础胰岛素注射长效胰岛素：甘精胰岛素（24h）（长秀霖、来得时）地特胰岛素（h，体重）中效人胰岛素 优泌林N、诺和灵N、甘舒霖N胰岛素注射方案胰岛素注射方案2、一天两针预混胰岛素、预混胰岛素类似物注射预混人胰岛素：优泌林30R诺和灵30R诺和灵50R甘舒霖30R预混胰岛素类似物：诺和锐30（门冬30）优泌乐25（赖脯25）优泌乐50（赖脯50）1、注射方式：早餐、晚餐前注射2、作用时间：早餐前注射的胰岛素早餐前注射的胰岛素控制早餐后至晚餐前血糖晚餐前注射的胰岛素晚餐前注射的胰岛素控制晚餐后至第二日空腹血糖胰岛素注射方案胰岛素注射方案3、一天三次预混胰岛素类似物注射胰岛素注射方案胰岛素注射方案4、一天四针胰岛素注射（胰岛素强化治疗）基础胰岛素+餐时胰岛素 优泌林R诺和灵R甘舒霖R诺和锐（门冬胰岛素）优泌乐（赖脯胰岛素）“根据血糖调整胰岛素用量”1、保证没有低血糖2、基础血糖正常化3、调整餐时胰岛素胰岛素注射方案胰岛素注射方案5、胰岛素泵适应症：围手术期妊娠1型糖尿病泵内胰岛素：优泌林R诺和灵R甘舒霖R诺和锐（门冬胰岛素）优泌乐（赖脯胰岛素）血糖监测：全天5-9次血糖测定
