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1、紧急情况下静 脉 通 路 的 选 择与 建 立 丁月华 2014-01建立静脉通路的要求迅速建立可靠有效的静脉通路：是创伤急救的基本技术，只能做一个部位的大静脉穿刺不能满足严重和复杂病情下患者的抢救，只有对多部位不同手法的穿刺置管技术均要全面掌握，以适应特殊条件下病人的急救需要。v血管条件差，穿刺困难怎么办？如何能做到迅速建立有效静脉通路？v1、掌握静脉系统的基础知识v2、临床加强练习，不断总结v3、遇困难时，保持清醒头脑、沉着冷静v4、急救时，建立通路困难时要果断选择静脉，先选择大血管（即使是关节部位-肘正中、头臂、或颈外V）作为第一条静脉的建立，为抢救争取时间。v常见的16个穿刺部位：双侧
2、的大隐静脉双侧的正中静脉双侧的头静脉双侧的贵要静脉双侧的锁骨下静脉下入路双侧的锁骨下静脉上入路双侧的颈外静脉双侧的颈内静脉肘正中静脉上肢的静脉腋静脉肱静脉头静脉锁骨下静脉贵要静脉手背静脉网浅静脉深静脉桡静脉尺静脉头静脉 三角肌胸大 肌间沟头静脉手背静脉网头静脉 起自手背静脉网的桡侧，沿前臂桡侧、肘部前面、肱二头肌外侧沟上行，再经三角肌胸大肌间沟行至锁骨下窝，穿深筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉。头静脉收集手合前臂桡侧浅静脉血。贵要静脉手背静脉网 起自手背静脉网的尺侧，沿前臂尺侧上行，于肘部转至前面，再经肱二头肌内侧沟行至臂中点平面，穿深筋膜，注入肱静脉，或上行注入腋静脉。贵要静脉收集手和前臂尺侧浅静
3、脉血。贵要静脉 位于肘前皮下，连结头静脉和贵要静脉。其连结形式多样，应根据连结方式选择进入头静脉或贵要静脉的方向及角度。肘正中静脉贵要静脉头静脉前臂正中静脉 肘正中静脉 下肢的静脉股静脉月 静脉大隐静脉髂外静脉小隐静脉足背静脉弓胫前静脉胫后静脉国深静脉浅静脉股静脉行 径 从收肌腱裂孔由静脉延续，继进入股三角，于腹股沟韧带深面，移行为髂外静脉。股三角 上 界-腹股沟韧带 外侧界-缝匠肌内侧缘 内侧界-长收肌内侧缘 前 壁-阔筋膜 后 壁-髂腰肌、耻骨肌和长收肌内 容 股N、股A、股V（外 内）应 用 股A、V的穿刺插管颈外静脉 由下颌后静脉后支与耳后静脉和枕静脉在下颌角处汇合面成，沿胸锁乳突肌表
4、面下行，在该肌后缘距锁骨中点上方约2.5cm处穿深筋膜，注入锁骨下静脉或静脉角。颈外静脉耳后静脉枕静脉胸锁乳突肌下颌后静脉颈外静脉留置针的应用概述 颈外静脉留置针的应用给临床工作带来了很大的方便,特别是在对穿刺困难、循环差、危重患者的抢救时,能及时保留住通道,保证用药,增加抢救成功机会,减轻患者反复穿刺的痛苦同时又减轻了护理人员的工作负担。适应证（1）长期输液而外周静脉不易穿刺的患者。（2）周围循环衰竭的危重病人需要测中心静脉压。（3）应用静脉输入高营养液，以及抢救危重病人 需短时间内输入大量液体。（4）毒性和刺激性药物或溶液的静脉输注。如：化疗。（5）缺乏外周静脉道路的患者，如早产儿、四肢大
5、面积烧伤、慢性病人经过长期输液外周静脉已广泛破坏。解剖v颈外静脉属颈部最大的浅静脉，起始于胸锁乳突肌前缘，平对下颌角处，由下颌后静脉和耳后静脉汇合形成，在下颌角后方垂直下降，越过胸锁乳突肌后缘，与锁骨上方穿过深筋膜，最后汇入锁骨下静脉。颈外静脉行经表浅且位置恒定，在活体上隔着皮肤可见，易于穿刺，故用于长期输液而周围静脉不易穿刺者，可经此静脉作输液、采血和注射药物。颈外静脉 正常人站立或坐位时，颈外静脉不显露，当心脏疾病或上腔静脉阻塞时，该静脉怒张。穿刺点：下颌角与锁骨上缘中点连线的上、中1/3交点。颈外静脉耳后静脉枕静脉胸锁乳突肌下颌后静脉颈静脉怒张u/ml备物穿刺部位及方法1、穿刺部位 选择
6、左侧、右侧均可。但插管多选右侧，除了有可能损伤胸导管外，右侧无名静脉比左侧短而直，所以多选右侧。2、穿刺点及方法头低位或去枕平卧位，头偏向一侧，使颈外静脉充分暴露，常规消毒，可让病人深吸气后屏住，或让助手用手指按压锁骨中点上方颈外静脉入胸处（即锁骨上凹颈静脉流入处），以阻止血流，使颈外静脉充盈，注意不能用力过大待颈外静脉上段充盈后以其中点为穿刺点，穿刺针与皮肤呈1520角进针，见回血后（落空感，挤压输液器前端），一边继续进针一边拔针芯。保留套管针于颈外静脉内。胶贴固定。套管针接输液器，液体输入通畅，置管成功。颈外静脉穿刺术封管液及封管方法v输液结束后，用适量的液体注入留置针是防止针管内凝血的必
7、要措施。v各文献报道不一，但一般都用生理盐水或肝素稀释液。v生理盐水用量，有人比较后认为用20ml生理盐水封管，堵管和静脉炎发生率低于用 10ml生理盐水封管。封管液及封管方法其原因是10ml生理盐水封管，不能冲净局部血管内的药液和血液，而发生管腔凝血堵管，可引起局部疼痛和血管变硬。肝素稀释液1250u加入5ml注射用水内（即含量250u/ml）但也有浓度为125u/ml的肝素稀释液。封管时用3-5ml注入留置针内即可，特别是适用于老年人患高血压病、血液粘稠等病人，通常采用正压脉冲式封管，封完后并将开关夹好，妥善固定。留置针的护理 4、输液结束推注封管液时轻压管针前端，然后缓慢推注，使封管液充
8、满管针，推注完毕立即夹管，确保封管液保留在套管内不致进入血液。5、为避免感染，留置时间不宜过长，一般为35天，最长保留7天。留置针的护理 1、密切观察穿刺部位有无渗血、渗液、水肿及局部炎症等，及早发现并发症。2、穿刺部位周围皮肤应每日用0.5%碘伏消毒一次，并盖以3M敷贴,出汗多或洗头后，应及时更换敷贴，以免因粘贴不牢引起套管脱落或感染。3、输液过程中，须密切观察滴速，以防输液速度过快造成循环负荷过重;快速滴液时，要防止液体更换不及时导致空气进入。颈外静脉穿刺优点v（1）颈静脉较其它浅静脉明显，粗大笔直，提高了穿刺成功率。v（2）一次穿刺可同时进行采血和输液，即减轻病人的痛苦，又为抢救工作争取
9、了时间。v（3）留置针因其柔软性好不会在用药过程中轻易滑脱。v（4）穿刺并发症少，不会损伤肺尖。注意事项v（1）有凝血机能障碍者不宜采用颈外静脉穿刺。v（2）若穿刺失败不宜同一侧血管多次反复穿刺，以免形成血肿，须使用俩侧血管交替穿刺，以减少对血管的破坏。v（3）穿刺后要严密观察局部皮肤变化，如有不适及时处理。穿刺体会1）常规静脉输液一般采用肢端静脉进行穿刺，采用颈外静脉穿刺前必须做好患者的心理护理，以便配合取得成功。2）颈外静脉属颈部最大的浅静脉，由下颌后、耳后、枕静脉在耳下方汇合成颈外静脉，沿胸锁乳突肌表面下降，在该肌下缘穿颈深筋膜注入锁骨下静脉，因其离腔静脉近，无论在穿刺或输液过程均应严防
10、空气栓塞。3）因其解剖特点，最好两人操作，颈外静脉皮肤松弛，穿刺者左手绷紧皮肤，助手锁骨上凹陷处按压颈外静脉或嘱病人咳嗽，使其充盈。4）颈外静脉留置，尤其是对于那些昏迷、病危病人只要固定好后，不影响翻身及大小便，有利于长时间的静脉输液治疗。5）颈外静脉相对其它四肢静脉，更显而易见，只要方法得当，穿刺成功率高。6)为危重、急诊、急救、晚期癌症患者的抢救、用药提供了方便、安全、快捷、有效的静脉通路。总结v颈外静脉留置针在临床过程中应用广泛，均未发生血胸、气胸、神经、动脉损害等并发症，但置管技术不熟练、操之过急、体位固定不牢，往往容易使留置针穿破血管壁而形成皮下血肿。因此，护理人员应熟练掌握穿刺技术，提高一次性穿刺成功率。
