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1、非小细胞肺癌的治疗方案选择晚期非小细胞肺癌当开始一线治疗时，你的主要目标？1、提高生存2、改善生活质量3、肿瘤稳定4、肿瘤反应率5、保存病人复发后可再次治疗的能力考虑患者的整体治疗方案（一线到三线）对于一线治疗，要考虑患者的哪些条件1、PS2、肿瘤病理类型3、EGFR状态4、并发症5、年龄6、经济条件病例分享腺癌Patient Patient l 5858岁岁 女性女性 l 曾曾吸烟（戒烟吸烟（戒烟2020年）年）l 咳嗽咳嗽,乏力乏力 ，体重减轻，体重减轻l ECOG ECOG PS 1 PS 1 伴有轻度脑部症状伴有轻度脑部症状l 5 5月月 2010:CT scan2010:CT sca
2、nl T4N2M1T4N2M1病例分享腺癌 病理诊断(2010，5月):肺腺癌治疗过程2010年5月:患者接受全脑照射(30 Gy/10fr)2010年6月:患者每月一次接受唑来膦酸减少疼痛2010年6月:19外显子突变对于此病例，你推荐以下哪种治疗？1、络氨酸激酶抑制剂（TKI)2、培美曲塞单药3、培美曲塞联合顺铂4、三代化疗药，单药治疗5、联合卡铂双药方案6、联合顺铂双药方案7、联合顺铂三药方案8、化疗联合贝伐单抗或西妥昔单抗Question若此患者一年后出现脑部进展，您如何考虑下一步治疗？若此患者一年后出现肺对侧转移，您如何考虑下一步治疗？要回顾性说明的问题1、化疗有效吗2、化疗：单药，
3、两药、三药3、含铂VS非铂4、顺铂还是卡铂5、顺铂联合什么药物6、患者的合并症对药物选择的影响化疗在晚期NSCLC治疗地位的确立汇聚16项随机对照研究，2714例NSCLC患者的荟萃分析显示：化疗有显著生存获益，HR=0.77，P=0.0001；MST增加1.5个月；1年生存率提高9%NSCLC Meta-Analyses Collaborative Group.J Clin Oncol.2008;26(28):4617-25对于PS 0-1的患者应选择两药联合化疗汇聚65项随机对照研究，13601例NSCLC患者的荟萃分析显示：两药联合化疗的疗效优于单药化疗或三药化疗Delbaldo C.e
4、t al.,JAMA 2004;292:470-484两药/三药联合化疗vs.单药化疗对于PS 0-1的患者应选择含铂两药联合化疗多项荟萃分析的结果显示：含铂两药联合化疗疗效好于非铂类两药联合化疗含铂方案与非铂方案相比含铂方案与非铂方案相比发表发表时间时间入组患入组患者数者数ORROR/RRP值值1YrOSOR/RRP值值1YrOS获益获益OSHRP值值OS获益获益200423742.32-0.870.00113%200576331.620.00011.210.00035%-200849201.11*0.021.080.03-Hotta K.et al.,Ann Oncol 2004;15:1
5、782-1789DAddario G,et al.,J Clin Oncol 2005;23(13):2926-2936Rajeswaran A,et al.,Lung Cancer 2008;59(1):1-11partial response顺铂与卡铂的疗效比较多项荟萃分析的结果显示：与卡铂相比，含顺铂方案化疗的缓解率更高含顺铂方案与含卡铂方案相比含顺铂方案与含卡铂方案相比发表时间发表时间入组患者数入组患者数缓解率缓解率OR/RRP值值200429481.360.001200729681.370.001Hotta K.et al.,J Clin Oncol 2004;22(19):3852
6、-9Ardizzoni A,et al.,J Natl Cancer Inst.2007;99(11):847-57 顺铂与卡铂的疗效比较对汇聚8项随机对照研究，2948例NSCLC患者的荟萃分析的亚组分析(联合第三代化疗药的方案)显示：与卡铂相比，含顺铂联合化疗可使生存期延长11%(HR=1.106，P=0.039)对汇聚9项随机对照研究，2968例NSCLC患者的荟萃分析的亚组分析显示：卡铂联合三代化疗药可引起死亡风险显著增加(HR=1.11)；对非鳞癌患者，含卡铂方案引起死亡风险显著增加(HR=1.12)卡铂引起恶心、肾毒性和神经毒性的风险低于顺铂，但更容易发生血小板减少Hotta K.
7、et al.,J Clin Oncol 2004;22(19):3852-9Ardizzoni A,et al.,J Natl Cancer Inst.2007;99(11):847-57Meta分析：三代药在NSCLC的一线疗效比较目的：比较4个NSCLC一线药（吉西他滨、多西紫杉醇、紫杉醇、长春瑞滨）的疗效结果：45个随机试验（11867例可评价患者）客观反应率：四药相似 疾病立即进展风险：吉西他滨降低14%；紫杉醇增加22%。Grossi,The Oncologist(Lung Cancer)2009;14:497-510Meta分析：三代药在晚期NSCLC的立即进展风险比较0.6 0.
8、7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4吉西他滨吉西他滨VSVS无吉西他滨无吉西他滨多西他赛VS无多西他赛长春瑞滨VS无长春瑞紫杉醇紫杉醇VSVS无紫杉醇无紫杉醇0.86(Cl 95%0.77-0.95 P=0.005)0.91(Cl 95%0.80-1.04 P=0.16)1.02(Cl95%0.91-1.16 P=0.69)1.22(Cl 95%1.09-1.37,P=0.0008)HR降低立即进展风险增加立即进展风险铂类联合三代化疗药物治疗晚期NSCLCJMDB:一线对照吉西他滨/顺铂治疗晚期NSCLC的III期研究Scagliotti GV,et al.J Clin
9、Oncol.2008;26(21):3543-51JMDB研究（腺癌和大细胞癌）培美曲塞培美曲塞+顺铂顺铂(N=512)吉西他滨吉西他滨+顺铂顺铂(N=488)Median(95%CI)11.8 mos(10.4,13.2)10.4 mos(9.6,11.2)Adjusted HR(95%CI)0.81(0.70,0.94)优效性检验 P=0.005Scagliotti GV,et al.J Clin Oncol.2008;26(21):3543-5113.5%培美曲塞/顺铂的安全性更好3/4度毒性度毒性 培美曲塞培美曲塞+顺铂顺铂(N=839)吉西他滨吉西他滨+顺铂顺铂(N=830)P值值中
10、性粒细胞减少中性粒细胞减少15.1%26.7%0.001贫血贫血5.6%9.9%0.001血小板减少血小板减少4.1%12.7%0.001白细胞减少白细胞减少4.8%7.6%0.019Scagliotti GV,et al.J Clin Oncol.2008;26(21):3543-51一线治疗选择对合并症的影响禁忌水化的患者 用卡铂联合吉西他滨或紫杉醇，而不用顺铂冠状动脉机能不全 长春瑞滨风险肺炎伴有支气管狭窄 不用具有高风险降低中性粒细胞的化疗药，如长春瑞滨、多西他赛出血风险 卡铂+吉西他滨（血小板减少症）周围神经病变风险 不能用紫杉醇/顺铂一线治疗选择对合并症的影响肾功能损害 顺铂肝功能
11、损害 长春瑞滨、紫杉、培美曲塞恶心、呕吐 卡铂 顺铂75 1、接受治疗性抗凝血药物、伴临床显著性心血管疾病或控制不佳的高血压 贝伐单抗可持续给药直至疾病进展或出现不可耐受的毒性 免疫组化检测EGFR表达阳性的患者，可考虑一线给予顺铂长春瑞滨联合西妥昔单抗的治疗方案 西妥昔单抗可持续给药直至疾病进展或出现不可耐受毒性Azzoli CG,et al.J Clin Oncol 2009;27(36):6251-66.BevacizumabBevacizumabPDPDPDPDBevacizumab15mg/kg+CGBevacizumab7.5mg/kg+CGPlacebo+CGPreviously
12、 untreated,stage IIIB,IV or recurrent non-squamous NSCLCRANDOMISEPlacebo+CG2 22 21 11 1Previously untreated stage IIIB/IV non-squamous NSCLCCP Avastin(15mg/kg)every 3 weeks+CP PDPDAvastin every 3 weeks until progressionECOG 4599:Carbo/TaxolECOG 4599:Carbo/TaxolAVAiL:AVAiL:Cis/Gem Cis/Gem贝伐单抗的临床研究ECO
13、G4599卡铂紫杉醇联合贝伐单抗可改善PFS和OSECOG 4599CPCP+BEV15OS(月月)10.312.3HR=0.79;P=0.003PFS(月月)4.56.2HR=0.66;P0.001RR(%)1535P0.001Sandler A,et al.N Engl J Med 2006,355(24):2542-50.AVAiL:PFS outcome for Asian and global populationsNote:analyses were exploratory and of low statistical power due to small sample sizes
14、Roche data on fileManegold,et al.ESMO 2008Asian population(n=105)Global population(n=1,043)PFSPlacebo+CG(n=33)Bev 7.5mg/kg+CG(n=38)Bev 15mg/kg+CG(n=34)Placebo+CG(n=347)Bev 7.5mg/kg+CG(n=345)Bev 15mg/kg+CG(n=351)Median PFS(months)6.18.88.76.26.86.6HR(95%CI)0.49(0.290.83)0.61(0.361.04)0.75(0.640.87)0.
15、85(0.731.00)AVAiL:overall survival for Asian and global populationsNote:analyses were exploratory and of low statistical power due to small sample sizesAsian subpopulation(n=105)Global population(n=1,043)Overall survivalPlacebo+CG(n=33)Bev 7.5mg/kg+CG(n=38)Bev 15mg/kg+CG(n=34)Placebo+CG(n=347)Bev 7.
16、5mg/kg+CG(n=345)Bev 15mg/kg+CG(n=351)Median OS(months)17.428.225.813.113.613.4HR(95%CI)0.46(0.220.97)0.79(0.401.57)0.93(0.781.11)1.03(0.861.23)Roche data on fileManegold,et al.ESMO 2008资料Pirker et al.The Lancet,373,1525-1531,2009 FLEX研究显示：加用cetuximab可延长NSCLC患者的OSPirker R,et al.Lancet 2009;373(9674):1525-31.Median OSCT+cetuximab(n=557)11.3 moCT(n=568)10.1 moHR=0.87(95%CI;0.761.0)p=0.04MonthsOverall survival(%)资料资料一线含铂两药化疗一线含铂两药化疗(46(46 周期周期)2 2线治疗线治疗 或没有机会接受治疗或没有机会接受治疗确定组织确定组织学类型学类型延延长长PFS延延长长OS维
