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1、开颅术后颅内感染的诊断与治疗 开颅术后颅内感染的危险因素n1、手术时机：急症手术。急症手术间相对无菌条件差。n2、手术部位：后颅凹手术。由于后颅凹解剖结构复杂、暴露困难、手术时间长、脂肪肥厚、以及容易发生脑脊液漏等造成术后感染率升高。国外资料报道幕下开颅术颅内感染发生率是幕上开颅的6倍。n3、脑脊液漏是感染的高危因素。根据Mollman和Haines对9202例神经外科手术的回顾性调查，术后的脑脊液漏是增加感染的危险因素。n4、脑室外引流。脑室外引流感染率为10%17%，多发生在术后2周。建议如果引流管10d不能拔管时，应考虑改行内引流或间断腰穿。感染原因主要来自细菌的逆行感染，如对引流管的护
2、理不当，更换引流瓶时无菌操作不严格。开颅术后颅内感染的危险因素5、创面引流管。硬膜外、硬膜下或瘤残腔置引流管一般术后24h拔管。部分病例拔管后，出现引流口漏，增加了细菌的感染机会。6、糖尿病患者机体免疫功能低下；高血糖有利于细菌繁殖；使用胰岛素的患者，金黄色葡萄球菌的带菌率升高，有可能使非致病菌群发生变化而引起感染。7、开放性颅脑损伤污染的细菌可能经过伤口逆行感染，使感染率明显升高。8、长时间的显微镜下手术，感染几率增加，可能与术者或助手未注意造成创面污染有关。颅内感染诊断标准 n1、CSF细菌培养:阳性;n2、影像学或再次外科手术证实有脓肿;n3、术后发热,出现颅内高压(头痛、呕吐、意识障碍
3、等)及脑膜刺激征;n4、CSF检查:WBC 10106/L,多核WBC 50%,糖定量 450 mg/L;血化验:W BC 10109/L;n5、有脑脊液漏等明确的感染原因。只需具备第1或2条即可确诊,也可根据其余三条综合进行诊断。注：摘自神经系统感染性疾病诊断与治疗北京人民卫生出版社预防措施n1、围手术期预防性应用抗生素。对于清洁择期的神经外科手术，皮肤切开前0.5h应用抗菌药物，手术时间4h，术中重复给药1次，术后继续用药23d，可降低术后感染率。预防性用药首选杀菌、高效的第三代头孢菌素。n2、手术中应严格无菌操作。防止人为增加感染因素，要严格掌握手术后的引流指征，减少异物刺激的机会，正确
4、放置引流袋，防止引流液倒流入颅内，保证引流管接口牢固，勤消毒。头部引流切口严格缝合固定，避免长时间引流。n3、患者床头保持通风良好。n4、引流管宜用硅胶管高压消毒。预防措施n5、注意引流通畅，防止切口脑脊液漏，拔除引流管后切口需缝合。引流管在头皮下浅行距离长一些，有利于防止术后感染。n6、调控血糖，使用白蛋白及脂肪乳增强抵抗力。n7、显微镜应使用消毒的镜头盖，避免吸引器等碰撞镜头造成污染。n8、术中创面使用双氧水冲洗可明显降低感染率。治疗方法n支持对症治疗：继续原发病的治疗,加强营养支持和提高患者免疫力,如输注免疫球蛋白或血浆。n抗感染：在药敏试验结果出来之前,选用二至三种抗生素联用,一般使用
5、三代头孢类抗生素。在药敏试验结果出来后,根据药敏结果选用抗生素。n鞘内给药：罗氏芬0.1g加生理盐水5 m l注入,或庆大霉素3万IU 释后缓慢注入,二者任选一种。n腰大池持续引流：每天引流脑脊液量150 200 m l，减少细菌残留及繁殖,防止脓性分泌物和坏死脱落物堵塞循环通路,造成脑积水。必要时可通过引流管进行鞘内给药。注意药物浓度、注入速度和温度适当。n双侧脑室引流冲洗：选择本方法时,严格执行一根是冲洗管,一根为引流管,不可混用,以免将引流液逆流入侧脑室。颅内感染的抗生素合理应用颅内感染应用抗生素，正确掌握用药指征是提高治疗成功率和避免滥用药的重要措施。根据抗感染药物的抗菌谱和细菌敏感试
6、验选用药物，同时药物能否通过血脑屏障及血-脑脊液屏障也是关系疗效的重要环节。n1药物的选择当致病菌明确时，根据药物敏感试验选择用药；如果致病菌不明，要针对该病变部位最常见的细菌选择用药，并及时进行细菌培养及药敏试验。而对于严重的细菌感染，1种抗生素不能控制的感染以及由多种细菌引起的混合感染要联合用药，即同时控制最常见的G-肠道杆菌、铜绿假单胞菌和G+球菌及应用厌氧菌的抗生素。但不能联合使用快速抑菌剂和繁殖期杀菌剂，两者联合降低疗效。颅内感染的抗生素合理应用n2给药方法血脑屏障或血-脑脊液屏障的存在，一方面限制了水溶性、离子性和分子量大于180dal的药物传递，影响治疗效果，另一方面可使脑组织免
7、于遭受血行播散致病菌的侵犯。颅内感染，血脑屏障及血-脑脊液屏障相对开放，能使一些抗生素在颅内浓度得以提高，但还不足以达到有效浓度。甘露醇、尿素等高渗物质能可逆地开放血脑屏障，甘露醇灌注可诱导毛细血管扩张，使血管腔面积增大，灌注侧半球血流减慢，使药物可与血管床充分接触动脉内灌注甘露醇，使血脑屏障开放已被证实，静脉内灌注甘露醇能否开放血脑屏障尚未定论，因此颅内感染最好选择脂溶性、非离子化及分子量小于180dal的药物，如果对致病菌敏感而又不易通过血脑屏障的药物，应用抗生素前首先应用甘露醇高渗性开放血脑屏障，以使药物在颅内达到有效浓度。颅内感染的抗生素合理应用n3局部用药局部用药是相对于全身用药而言
8、，它不通过口服、注射等途径给药，而是将抗生素直接用于需要部位而起作用。一直对局部用药存有争论，有人认为局部应用抗生素易发生过敏反应并导致耐药。但在临床实践中由于局部应用抗生素的方法简便易行、安全有效，既减少了由于大量全身用药毒副作用，又可在感染区达到有效药物浓度。经鞘内或脑室内注药，使感染的脑脊液减少，又使脑室及蛛网膜下腔保持较高的药物浓度，对预防颅内感染后蛛网膜粘连、脑积水的发生起到积极作用。治愈标准 n体温恢复正常,颈项强直缓解，CSF检查白细胞、糖定量、蛋白,连续3 次正常，患者意识状态明显好转。n停用抗生素应以CSF中白细胞计数正常为准,也有学者认为临床症状消失、CSF化验3次正常后还要继续使用1-2周。停用抗生素时机停用抗生素时机
