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1、大纲大纲1 病例报告病例报告 2 解剖及相关知识解剖及相关知识3 护理问题及措施护理问题及措施4 出院指导出院指导5 问题讨论问题讨论病例报告病例报告患者李洪亮，男，38岁，主因摔伤致颈部功能障碍4小时于2011-7-14日入院。体格检查：T：37.3 P：106次/分 R：18次/分 BP：141/101mmHg 患者颈前部皮肤挫伤，无活动性出血，颈部外观无明显畸形，略肿胀，颈椎棘突压痛及叩击痛阳性，以颈2棘突为重，颈部疼痛活动不能，胸椎及腰椎未及压痛。于7.26日12:40在局麻下行枢椎骨折外固定架固定术，患者于15:20术毕回房，测：T：36.2 P：84次/分 R：18次/分 BP：1
2、30/90mmHg，颈部哈罗氏架固定好，术后给予补液治疗。7.27日，患者术后第一天，测T：36.2 P：84次/分 R：18次/分 BP：130/90mmHg，日间定时应用营养骨质药物治疗，7.28，术后第二天，手术部位包扎敷料干燥，测T：36.2 P：84次/分 R：18次/分 BP：120/90mmHg，术后日间营养营养骨质药物治疗，术后第三天，手术部位包扎敷料干燥，测T：36.2 P：84次/分 R：18次/分 BP：120/90mmHg，术后日间营养营养骨质药物治疗，于8.5 10:00出院。解剖及相关知识解剖及相关知识解剖及相关知识解剖及相关知识颈椎骨折可由各种不同的外力作用而损伤
3、，绝大多数是由间接暴力而引起颈椎骨折可由各种不同的外力作用而损伤，绝大多数是由间接暴力而引起，少数因直接暴力所致。间接暴力所引起的如病人自高空坠落，臀部或双足，少数因直接暴力所致。间接暴力所引起的如病人自高空坠落，臀部或双足着地，地面对身体的阻挡使脊柱猛然过度屈曲，所发生的挤压力量可引起椎着地，地面对身体的阻挡使脊柱猛然过度屈曲，所发生的挤压力量可引起椎体挤压性骨折；病人站立、行走时，被快速行进物体猛烈撞击腰部或背部，体挤压性骨折；病人站立、行走时，被快速行进物体猛烈撞击腰部或背部，导致脊柱过度屈曲或过伸，而发生的骨折和脱位；病人站立、弯腰工作时，导致脊柱过度屈曲或过伸，而发生的骨折和脱位；病
4、人站立、弯腰工作时，由一重物下落砸压在头、肩、背部，也可造成椎体挤压性骨折或脱位。直接由一重物下落砸压在头、肩、背部，也可造成椎体挤压性骨折或脱位。直接暴力所引起的损伤，多见于战伤、爆炸伤、子弹贯穿伤等。暴力所引起的损伤，多见于战伤、爆炸伤、子弹贯穿伤等。一、颈椎损伤分型一、颈椎损伤分型（一）屈曲型损伤较为常见。多为低头工作时，高速坠落的重物打击于头（一）屈曲型损伤较为常见。多为低头工作时，高速坠落的重物打击于头部，或患者高位跌落时头部着地造成。主要有寰椎、枢椎骨折脱位，单纯椎部，或患者高位跌落时头部着地造成。主要有寰椎、枢椎骨折脱位，单纯椎体压缩骨折，颈椎骨折脱位（伴关节交锁或无交锁、颈椎半
5、脱位或暂时性脱体压缩骨折，颈椎骨折脱位（伴关节交锁或无交锁、颈椎半脱位或暂时性脱位）。位）。（二）伸展型损伤比较少见。常见于颈椎有骨性关节炎，关节较僵的老年（二）伸展型损伤比较少见。常见于颈椎有骨性关节炎，关节较僵的老年人，摔倒时面部着地或撞到前面物体上。年轻人，跳水时颈部处于过伸位撞人，摔倒时面部着地或撞到前面物体上。年轻人，跳水时颈部处于过伸位撞于池底，可造成颈椎后脱位、颈椎过度伸展型损伤。于池底，可造成颈椎后脱位、颈椎过度伸展型损伤。（三）过度屈曲过度伸展联合损伤挥鞭损伤。（三）过度屈曲过度伸展联合损伤挥鞭损伤。其受伤机制为高速行其受伤机制为高速行驶的汽车突然减速或撞车，或突然高速开动时
6、乘客头颈后没有支撑，头部因驶的汽车突然减速或撞车，或突然高速开动时乘客头颈后没有支撑，头部因惯性作用将继续向前屈摆动后，又弹回原位或再继续向后，遂使颈部产生过惯性作用将继续向前屈摆动后，又弹回原位或再继续向后，遂使颈部产生过屈过伸往返动作，形成伸屈联合损伤屈过伸往返动作，形成伸屈联合损伤 挥鞭挥鞭 损伤。颈下部（颈损伤。颈下部（颈6 6、7 7）和）和躯干连在一起如同鞭柄，而头部和上颈部犹如鞭梢前后甩动。躯干连在一起如同鞭柄，而头部和上颈部犹如鞭梢前后甩动。（四）纵向挤压损伤常见有寰椎裂开骨折及颈椎爆裂形骨折。（四）纵向挤压损伤常见有寰椎裂开骨折及颈椎爆裂形骨折。1 体温升高：多与脊髓损伤后的
7、体温调节障体温升高：多与脊髓损伤后的体温调节障碍有关碍有关措施：措施：（1）配合医师积极查明发热的原因，）配合医师积极查明发热的原因，观察热型的变化，有针对性地给予治观察热型的变化，有针对性地给予治疗。疗。（2）减少体热產生及增加体热散失）减少体热產生及增加体热散失 置空调房间，保持室温置空调房间，保持室温18-22，湿度，湿度50%-70%通风透气。常用的降温方法通风透气。常用的降温方法：温水擦浴、酒精擦浴、冰敷、：温水擦浴、酒精擦浴、冰敷、冰盐冰盐水灌肠、遵医嘱使用冬眠疗法、遵医水灌肠、遵医嘱使用冬眠疗法、遵医嘱使用退热剂。嘱使用退热剂。2 皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险措施：措
8、施：1 评估病人皮损的程度（面积、深度、渗出、部位等评估病人皮损的程度（面积、深度、渗出、部位等）。）。2 向病人及家属讲解皮损处护理要点向病人及家属讲解皮损处护理要点 （1）定时）定时翻身：每翻身：每2 h翻身翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动次，翻身时避免拖、拉、推等动作，并掌握整体翻身要领，及时解除皮肤受压。褥作，并掌握整体翻身要领，及时解除皮肤受压。褥疮的预防要求做到疮的预防要求做到“七勤七勤”：勤翻身、勤擦洗、勤：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤换洗、勤检查、勤交代。若為按摩、勤换洗、勤检查、勤交代。若為度褥疮，度褥疮，则垫气圈使其悬空，增加翻身的次数，按摩周围皮则垫气圈使其悬空，增加翻身
9、的次数，按摩周围皮肤，使其尽快恢复正常。肤，使其尽快恢复正常。（2）配合医师处理）配合医师处理度或度或以上褥疮的创面。以上褥疮的创面。（3）关节处皮肤破损）关节处皮肤破损需严格限制局部活动。需严格限制局部活动。（4）解除或避免引起皮）解除或避免引起皮肤破损的因素。肤破损的因素。3 对感染皮损，配合医师换药，及时留取分泌物作细对感染皮损，配合医师换药，及时留取分泌物作细菌培养加药敏，加强营养，促使创面愈合。菌培养加药敏，加强营养，促使创面愈合。3 呼吸系统并发症呼吸系统并发症措施措施：患者可能出现肋间肌麻痹而仅有腹式呼患者可能出现肋间肌麻痹而仅有腹式呼吸，如膈肌运动消失必须人工辅助呼吸。吸，如膈
10、肌运动消失必须人工辅助呼吸。呼吸道分泌物较多不易排除，应鼓励患者呼吸道分泌物较多不易排除，应鼓励患者深呼吸、咳嗽，并定时翻身叩背，协助排深呼吸、咳嗽，并定时翻身叩背，协助排痰或服用祛痰药，进行超声雾化吸入，每痰或服用祛痰药，进行超声雾化吸入，每日日34次，以稀释痰液，备好吸痰器。上次，以稀释痰液，备好吸痰器。上述方法效果不理想时应进行吸痰，必要时述方法效果不理想时应进行吸痰，必要时行气管切开。因长期卧床很容易合并坠积行气管切开。因长期卧床很容易合并坠积性肺炎、肺不张并发症，也应采取预防措性肺炎、肺不张并发症，也应采取预防措施，按时翻身拍背清除呼吸道分泌物。施，按时翻身拍背清除呼吸道分泌物。4泌
11、尿系统并发症泌尿系统并发症措施：措施：1、定时清洗外阴、肛门。2、排尿困难者，定时按摩膀胱，但不可重压；病情许可时协助患者早期下床活动，促使排空膀胱余尿；3、尿潴留时，应在严格无菌操作下导尿，必要时留置导尿管，或密闭式膀胱潮式冲洗；4、长期留置导尿管者，按医嘱定时作膀胱冲洗，每日更换无菌引流管及贮尿瓶。定期送尿常规及尿培养，如有尿路感染，应及时选用有效抗生素，并鼓励多饮水。5下肢深静脉栓塞下肢深静脉栓塞措施：（1）嘱病人勤翻身，及早地多作下肢的伸展活动。（2）抬高下肢，促进下肢静脉血液回流。（3）按摩腓肠肌及被动活动膝、踝等关节，促进血流，防止肌肉萎缩。（4）尽可能的早期离床活动，以利于改善下
12、肢血液循环。6 颅骨牵引颅骨牵引措施：措施：（1）颅骨牵引病人要列入交班内容，每班严密观察，维持牵引装置正常。颅骨牵引病人要列入交班内容，每班严密观察，维持牵引装置正常。（2）每日将颅骨牵引弓的靠拢压紧螺母拧紧每日将颅骨牵引弓的靠拢压紧螺母拧紧0.5-1周，防止颅骨牵引弓松周，防止颅骨牵引弓松脱。脱。（3）保持牵引锤悬空，滑车灵活，适当垫高床头，以保持牵引力与体重平保持牵引锤悬空，滑车灵活，适当垫高床头，以保持牵引力与体重平衡，防止头部抵住床头栏杆而使牵引失去作用。衡，防止头部抵住床头栏杆而使牵引失去作用。（4）告诉病人及家属，不能擅自改变体位，不能擅自增减牵引锤重量。告诉病人及家属，不能擅自
13、改变体位，不能擅自增减牵引锤重量。（5）颅骨牵引若为牵引过度可导致血管、神经损伤，主要有舌下神经、臂颅骨牵引若为牵引过度可导致血管、神经损伤，主要有舌下神经、臂丛神经、脊髓等，表现出相应的神经、血管受损症状。如舌下神经过牵丛神经、脊髓等，表现出相应的神经、血管受损症状。如舌下神经过牵表现为吞咽困难，伸舌时舌尖偏向患侧；臂丛神经过牵表现为一侧上肢表现为吞咽困难，伸舌时舌尖偏向患侧；臂丛神经过牵表现为一侧上肢麻木，发现症状及时去除牵引，症状很快消失，因此平时应注意观察病麻木，发现症状及时去除牵引，症状很快消失，因此平时应注意观察病情。情。（6）保持牵引针眼干燥、清洁，针眼处不需覆盖任何敷料，每日用
14、酒精棉保持牵引针眼干燥、清洁，针眼处不需覆盖任何敷料，每日用酒精棉球擦球擦1次即可。颅骨牵引为了起到复位固定作用，防止骨折移位以及发次即可。颅骨牵引为了起到复位固定作用，防止骨折移位以及发生畸形或加重损伤，病人须卧硬板床，牵引的病人头下垫头圈或毛巾，生畸形或加重损伤，病人须卧硬板床，牵引的病人头下垫头圈或毛巾，防止枕部受压产生褥疮，必须及时翻身，一般防止枕部受压产生褥疮，必须及时翻身，一般2-3小时翻身一次，翻身时小时翻身一次，翻身时不放松牵引，但保持头、颈、躯干一致，避免扭转屈曲，加重脊髓损伤不放松牵引，但保持头、颈、躯干一致，避免扭转屈曲，加重脊髓损伤，同时做好皮肤护理，保持床铺清洁、干燥
15、，按摩骨突处，促进局部血，同时做好皮肤护理，保持床铺清洁、干燥，按摩骨突处，促进局部血液循环，预防褥疮。液循环，预防褥疮。（7）防止坠积性肺炎，指导病人作深呼吸，有效咳嗽，定时叩背，预防感防止坠积性肺炎，指导病人作深呼吸，有效咳嗽，定时叩背，预防感冒。冒。（8）防止泌尿系感染，鼓励多饮水，更换导尿管或尿袋时，遵守无菌操作防止泌尿系感染，鼓励多饮水，更换导尿管或尿袋时，遵守无菌操作。（9）如牵引弓滑脱应将病人头部两侧用沙袋固定，并将牵引弓进行消毒，如牵引弓滑脱应将病人头部两侧用沙袋固定，并将牵引弓进行消毒，同时报告医生，做好重新牵引准备。同时报告医生，做好重新牵引准备。7 哈罗氏架的护理8 排便
16、异常及卧床排便不习惯排便异常及卧床排便不习惯措施：措施：安排合理饮食，多食植物油以起到安排合理饮食，多食植物油以起到润肠作用，选用富含植物纤维的食润肠作用，选用富含植物纤维的食物，多吃水果、蔬菜、多饮水（最物，多吃水果、蔬菜、多饮水（最好加入少许蜂蜜）少吃可引起肠胀好加入少许蜂蜜）少吃可引起肠胀气食物；腹部进行环状按摩，以协气食物；腹部进行环状按摩，以协助排便。便秘时按医嘱给服缓泻剂助排便。便秘时按医嘱给服缓泻剂或隔或隔 2-3 日灌肠一次，或行针灸疗日灌肠一次，或行针灸疗法，腹部按摩，必要时掏出粪便法，腹部按摩，必要时掏出粪便9 疼痛疼痛措施：对损伤引起的正常反应性疼痛采用药物治疗、冷疗、热疗等对症治疗。对一切能引起疼痛的治疗，护理工作注意动作准确轻柔，尽量避免给患者造成痛苦。10肌肉萎缩的可能肌肉萎缩的可能措施：（1）鼓励病人进行四肢主动活动或被动活动，如上肢外展，扩胸运动，两手做捏橡皮球或毛巾的训练，以及手指的各种动作。（2）加强足踝、足趾的运动，做膝关节的屈伸运动，按摩下肢肌肉。（3）进行挺胸、背伸等背肌的练习。（4）功能锻炼的方法可教会家属，以帮助督促病人完成训练。11 应激
