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1、开展社区疾病管理的背景及意义开展社区疾病管理的背景及意义 主要慢病危害及负担情况主要慢病危害及负担情况 疾病危险因素流行现况疾病危险因素流行现况 防治策略选择：疾病管理防治策略选择：疾病管理背景及意义背景及意义主要慢病危害主要慢病危害 无论在发达国家还是发展中国家，无论在发达国家还是发展中国家，心脑血管疾病、恶性肿瘤等主要慢性心脑血管疾病、恶性肿瘤等主要慢性疾病，非但是导致居民死亡的主要原疾病，非但是导致居民死亡的主要原因，而且造成严重的疾病负担，其中因，而且造成严重的疾病负担，其中心脑血管疾病已经成为重灾区心脑血管疾病已经成为重灾区 心血管疾病是头号杀手心血管疾病是头号杀手 我国约我国约80
2、%80%的城市居民和的城市居民和70%70%的农村居民的农村居民死于心脑血管疾病、恶性肿瘤和呼吸系统死于心脑血管疾病、恶性肿瘤和呼吸系统疾病，仅心脑血管疾病每年导致疾病，仅心脑血管疾病每年导致300300万人死万人死亡，占全部死亡原因的亡，占全部死亡原因的4040左右，是我国左右，是我国居民的头号杀手。居民的头号杀手。心血管病是主要死亡原因心血管病是主要死亡原因2000年死因顺位年死因顺位 主要心血管疾病死亡主要心血管疾病死亡 中国居民慢性病死亡持续上升中国居民慢性病死亡持续上升 冠心病治疗冠心病治疗 全国冠心病介入性治疗病例数注册登记情况（例）全国冠心病介入性治疗病例数注册登记情况（例）主要
3、心血管疾病医疗费用主要心血管疾病医疗费用 2003年我国心血管疾病年我国心血管疾病的直接医疗费用高达的直接医疗费用高达1300亿亿元人民币，占同期我国医疗元人民币，占同期我国医疗总费用和卫生总费用的比例总费用和卫生总费用的比例分别为分别为22.65%和和19.74%。医疗费增长速度医疗费增长速度 主要慢病危害及负担情况主要慢病危害及负担情况 疾病危险因素流行现况疾病危险因素流行现况 防治策略选择：疾病管理防治策略选择：疾病管理背景及意义背景及意义主要慢病高发主要慢病高发源于危险因素水平的源于危险因素水平的持续上升持续上升！最新报道数据最新报道数据患病率患病率患病人数患病人数高血压高血压18.8
4、%18.8%2.02.0亿亿糖尿病糖尿病2.6%2.6%30003000万万糖调节受损糖调节受损1.9%1.9%20002000万万超重超重22.80%22.80%2.42.4亿亿肥胖肥胖7.10%7.10%70007000万万高高TC(5.72mmol/L)TC(5.72mmol/L)2.90%2.90%2.0 2.0 亿亿高高TG(1.7mmol/L)TG(1.7mmol/L)11.90%11.90%低低HDL(0.91mmol/L)HDL(0.91mmol/L)7.40%7.40%高血压危害严重高血压危害严重 不同类型地区高血压患病率不同类型地区高血压患病率 高血压患病率持续增长高血压患
5、病率持续增长 高血压三率水平高血压三率水平中国烟草消费中国烟草消费20世纪世纪90年代年代达到高峰后，达到高峰后，一直处于高位一直处于高位平台期平台期 三大行为危险因素三大行为危险因素吸烟吸烟三大行为危险因素三大行为危险因素缺乏体力活动缺乏体力活动三大行为危险因素三大行为危险因素膳食不合理膳食不合理三大行为危险因素三大行为危险因素膳食不合理膳食不合理超重和肥胖患病率的变化超重和肥胖患病率的变化 高胆固醇血症年龄标化患病率高胆固醇血症年龄标化患病率（35-5935-59岁人群）岁人群）高胆固醇血症的知晓率、治疗率和控制率高胆固醇血症的知晓率、治疗率和控制率我国十省市我国十省市35-7435-74
6、岁人群调查岁人群调查知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制率男性男性8.88.83.53.51.91.9女性女性7.57.53.43.41.51.5 主要慢病危害及负担情况主要慢病危害及负担情况 疾病危险因素流行现况疾病危险因素流行现况 防治策略选择：疾病管理防治策略选择：疾病管理背景及意义背景及意义慢性病病因慢性病病因遗传易感性遗传易感性环境因素环境因素(膳食、生活方式膳食、生活方式)老龄化老龄化科学基础科学基础处于处于低危险低危险状态状态进入进入疾病危疾病危险状态险状态发生发生早期早期改变改变出现出现临床临床症状症状不不同同的的预预后后疾疾病病临床干预临床干预预防干预预防干预疾病管理的特点疾病
7、管理的特点 以科学研究为基础以科学研究为基础 以循证医学及现代信息学为手段以循证医学及现代信息学为手段 定量进行效果评价定量进行效果评价 包括疾病控制和费用降低包括疾病控制和费用降低 一套规范的操作规程一套规范的操作规程 为医生和个人提供平台为医生和个人提供平台 明确管理目标人群明确管理目标人群 能有效地利用各种有限资源能有效地利用各种有限资源疾病管理的作用疾病管理的作用 疾病管理已经成为健康医疗疾病管理已经成为健康医疗保健服务体系中非常重要的组成保健服务体系中非常重要的组成部分，并已证明能有效地降低个部分，并已证明能有效地降低个人的健康风险，同时降低医疗费人的健康风险，同时降低医疗费用开支。
8、用开支。以人为本以人为本预防为主预防为主防治一体防治一体全程管理全程管理疾病管理疾病管理新型保健服务模式新型保健服务模式捡出捡出随访随访控制控制全程管理全程管理分析分析 评估评估组织领导机构组织领导机构防治机构防治机构（防治中心等）（防治中心等）防治模式指导防治模式指导指导医院指导医院（三甲医院等）（三甲医院等）技术指导技术指导预防管理机构预防管理机构（CDC等）等）督导考核督导考核信息化管理平台信息化管理平台社区卫生服务中心社区卫生服务中心全人群疾病管理服务全人群疾病管理服务高危人群高危人群监测随访监测随访生活方式强化干预生活方式强化干预健康人群健康人群健康管理健康管理健康教育与健康促进健康教育与健康促进社区居民疾病管理结构图社区居民疾病管理结构图疾病人群疾病人群康复管理康复管理药物与非药物干预药物与非药物干预我国开展社区人群我国开展社区人群疾病管理的条件日趋成熟疾病管理的条件日趋成熟u 需求需求 疾病防治、控制医疗费用疾病防治、控制医疗费用u 政策政策 -预防为主、预防为主、“防线前移防线前移”u 技术技术 疾病风险评估、信息技术疾病风险评估、信息技术u 人员人员 社区医疗卫生服务人员队伍社区医疗卫生服务人员队伍u 经济能力经济能力 -有能力花钱维护健康有能力花钱维护健康
