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1、质子泵抑制剂的临床应用与药学监护质子泵抑制剂的临床应用与药学监护2主要内容主要内容质子泵抑制剂简介质子泵抑制剂简介质子泵抑制剂的临床应用质子泵抑制剂的临床应用质子泵抑制剂的用药监护质子泵抑制剂的用药监护3什么是质子泵抑制剂什么是质子泵抑制剂 质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（proton-pump proton-pump inhibitonsinhibitons,PPIsPPIs）能够特异性和非竞）能够特异性和非竞争性的作用于争性的作用于H H+/K/K+-ATP-ATP酶，是目前治疗酶，是目前治疗酸相关消化系统疾病的主要药物。酸相关消化系统疾病的主要药物。4壁细胞：盐酸壁细胞：盐酸主细胞：胃蛋白酶
2、原主细胞：胃蛋白酶原颈粘液细胞：粘液颈粘液细胞：粘液粘液细胞：粘液，粘液细胞：粘液，HCO3-,胃蛋白酶原胃蛋白酶原G细胞：促胃泌素细胞：促胃泌素56 质子泵抑制剂为质子泵抑制剂为“前体药前体药”,需要在酸性需要在酸性环境中活化，这类制剂由血进入壁细胞，由于环境中活化，这类制剂由血进入壁细胞，由于它们的弱碱性而在壁细胞的分泌小管中聚积，它们的弱碱性而在壁细胞的分泌小管中聚积，活化后特异性作用于胃壁细胞质子泵（活化后特异性作用于胃壁细胞质子泵（K+-H+-K+-H+-ATPATP酶），使其失去活性，阻断胃酸分泌的最酶），使其失去活性，阻断胃酸分泌的最后步骤，对基础胃酸和刺激后的胃酸分泌均有后步骤
3、，对基础胃酸和刺激后的胃酸分泌均有很强的抑制作用很强的抑制作用 7常用的几种质子泵抑制剂常用的几种质子泵抑制剂 第一代第一代v奥美拉唑奥美拉唑v兰索拉唑兰索拉唑v泮托拉唑泮托拉唑 第二代第二代v雷贝拉唑雷贝拉唑v埃索美拉唑埃索美拉唑8质子泵抑制剂的药理作用质子泵抑制剂的药理作用 1.1.抑制胃酸抑制胃酸 奥美拉唑奥美拉唑20-40mg/d20-40mg/d 兰索拉唑兰索拉唑30mg/d30mg/d 泮托拉唑泮托拉唑40mg/d40mg/d 雷贝拉唑雷贝拉唑10mg/d10mg/d 埃索美拉唑埃索美拉唑20-40mg/d20-40mg/d服药一周均可抑制服药一周均可抑制2424小时胃酸量的小时胃
4、酸量的90%90%9不同药物的抑酸能力不同药物的抑酸能力v抗酸药抗酸药 胃内胃内PHPH大于大于4 4时间仅为时间仅为4 4小时小时vH2H2受体拮抗剂受体拮抗剂 胃内胃内PHPH大于大于4 4时间为时间为8 8小时小时v质子泵抑制剂质子泵抑制剂 胃内胃内PHPH大于大于4 4时间为时间为1818小时小时102.2.抗幽门螺杆菌（抗幽门螺杆菌（HP）作用）作用v直接杀菌作用直接杀菌作用v通过提高胃内通过提高胃内PHPH而抑制而抑制HPHP的尿素酶分泌，的尿素酶分泌，破坏了细菌的生长环境破坏了细菌的生长环境v提高胃内抗生素浓度提高胃内抗生素浓度113.3.保护胃黏膜保护胃黏膜v逆转逆转HPHP抑
5、制细胞生长的作用抑制细胞生长的作用v直接和中性粒细胞结合，抑制其释放氧直接和中性粒细胞结合，抑制其释放氧自由基产物自由基产物v兰索拉唑可以增加胃粘膜二氧化碳的排兰索拉唑可以增加胃粘膜二氧化碳的排泌作用泌作用12质子泵抑制剂的药动学质子泵抑制剂的药动学奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑血浆半衰期（h）0.5-1.01.3-1.71.01-21.3达峰时间（h）0.5-722.53.11-2生物利用度（%）35/6085775264/89食物与生物利用度延迟吸收总量无影响延迟吸收总量无影响无影响无影响减小蛋白结合率（%）95979894.8-97.597主要代谢途径CYP2C19CYP3A
6、4CYP2C19CYP3A4(N/A)CYP3A4（代谢比率）(R87%,S40%)(R56.6%,S81%)(N/A)CYP2C19(N/A)(57%)次要代谢途径CYP3A4CYP2C19CYP3A4非酶CYP2C19（代谢比率）(R12.5%,S57%)(R40.4%,S13%)(N/A)(N/A)（40%）肾清除（%）72-8013-1480908013CYP2C19基因多态性对代谢的影响基因多态性对代谢的影响参数奥美拉唑(EMS:PMS)兰索拉唑(EMS:PMS)泮托拉唑(EMS:PMS)雷贝拉唑(EMS:PMS)埃索美拉唑(EMS:PMS)T1/21.0:3.51.0:2.51.0
7、:4.91.0:1.8N/ACL15.3:1.06.1:1.06.2:1.02.2:1.0N/AAUC1.0:6.31.0:4.71.0:6.01.0:1.81.0:1.4Cmax1.0:3.11.0:2.41.0:1.71.0:0.971.0:1.214奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑妊娠期用药CBBBB乳汁排泄有有有有不明/停止哺乳儿童无临床资料，婴幼儿禁用不推荐使用无临床资料不推荐使用无临床资料老年人慎用慎用无需调整无需调整无需调整肾功能异常严重者禁用无需调整15mg/日无需调整40mg/日无需调整严重者慎用肝功能异常严重者慎用，必要时剂量减半严重者慎用15mg/日严重者慎用4
8、0mg/隔日严重者慎用慎用，严重者日剂量20mg15第一代第一代PPI的不足之处的不足之处起效慢起效慢药动学的个体差异药动学的个体差异明显的药物相互作用明显的药物相互作用16第二代第二代PPI的优势的优势 雷贝拉唑雷贝拉唑PKaPKa值高，起效快，作用持久值高，起效快，作用持久较少依赖细胞色素较少依赖细胞色素P4502C19P4502C19酶代谢酶代谢17埃索美拉唑埃索美拉唑是奥美拉唑的是奥美拉唑的S S异构体异构体代谢由代谢由CYP3A4CYP3A4介导介导首过代谢率更低首过代谢率更低抑酸强，持久抑酸强，持久个体差异小个体差异小18质子泵抑制剂的不良反应质子泵抑制剂的不良反应头痛头痛腹泻、腹
9、泻、恶心、恶心、呕吐、呕吐、肌痛、肌痛、皮疹等皮疹等19质子泵抑制剂的药物相互作用质子泵抑制剂的药物相互作用1.1.抑制胃酸分泌，胃内抑制胃酸分泌，胃内PHPH值发生改变，影响值发生改变，影响其他药物吸收其他药物吸收2.2.主要通过肝药酶主要通过肝药酶P450P450代谢，影响其他药物代谢，影响其他药物的代谢的代谢20质子泵抑制剂的临床应用质子泵抑制剂的临床应用v胃食管返流病胃食管返流病 v消化性溃疡消化性溃疡v根除幽门螺杆菌治疗根除幽门螺杆菌治疗v上消化道出血上消化道出血v其他其他 均与胃酸相关均与胃酸相关21胃食管反流病胃食管反流病 胃食管反流病（胃食管反流病（GERDGERD）是指胃十二
10、指肠内容）是指胃十二指肠内容物反流入食管而产生的烧心、反酸等症状，可物反流入食管而产生的烧心、反酸等症状，可引起反流性食管炎，以及咽喉、气道等食管以引起反流性食管炎，以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。外的组织损害。22胃食管反流病胃食管反流病胃酸大量异位胃酸大量异位23胃食管反流病的诊断胃食管反流病的诊断1.1.有明显的反酸、烧心反流症状，内镜下有反流性食管炎有明显的反酸、烧心反流症状，内镜下有反流性食管炎的表现，并排除其他病因的食管炎。的表现，并排除其他病因的食管炎。2.2.有明显的反酸、烧心反流症状，虽无反流性食管炎的内有明显的反酸、烧心反流症状，虽无反流性食管炎的内镜诊断依据，但镜诊断
11、依据，但2424小时食管小时食管PHPH监测提示胃食管反流或用监测提示胃食管反流或用质子泵抑制剂试验性治疗（标准剂量质子泵抑制剂试验性治疗（标准剂量PPIPPI，每天，每天2 2次，连次，连服服7 7天）疗效显著者。天）疗效显著者。对于症状不典型患者应需结合内镜检查、对于症状不典型患者应需结合内镜检查、2424小时食管小时食管PHPH监测和质子泵抑制剂试验性治疗结果进行综合分析做监测和质子泵抑制剂试验性治疗结果进行综合分析做出诊断。出诊断。24非糜烂性反流病非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease,(non-erosive reflux disease,NERD)N
12、ERD)、糜烂性食管炎糜烂性食管炎(erosive(erosive esophagitis,EEesophagitis,EE)Barrett Barrett 食管食管(Barretts(Barretts esophagus,BEesophagus,BE)2526胃食管反流病的治疗目标胃食管反流病的治疗目标减轻或消除胃食管反流的症状减轻或消除胃食管反流的症状预防和治疗重要并发症预防和治疗重要并发症防止胃食管反流的复发防止胃食管反流的复发27胃食管反流病的治疗胃食管反流病的治疗1.1.生活方式改变生活方式改变2.2.药物治疗药物治疗 抑制胃酸分泌是目前治疗抑制胃酸分泌是目前治疗GERD GERD
13、的基本方法。抑的基本方法。抑制胃酸的药物包括制胃酸的药物包括H H2 2 受体拮抗剂受体拮抗剂(H(H2 2RA)RA)和和PPI PPI 等。等。促动力药物治疗促动力药物治疗:在在GERD GERD 的治疗中的治疗中,促动力药可促动力药可作为抑酸药物治疗的辅助用药。作为抑酸药物治疗的辅助用药。3.3.手术和内镜治疗手术和内镜治疗中国胃食管反流病共识意见（中国胃食管反流病共识意见（20072007，7,7,西安）西安）28初始治疗初始治疗 PPIPPI在疗效和症状缓解速度上的优势在疗效和症状缓解速度上的优势,治疗治疗EE EE 应应首选标准剂量的首选标准剂量的PPIPPI。部分患者症状控制不满
14、意时可。部分患者症状控制不满意时可加大剂量。加大剂量。对于对于NERD NERD 患者患者,应用应用PPI PPI 治疗的时限尚未明确治疗的时限尚未明确,但已有研究资料显示其疗程应大于但已有研究资料显示其疗程应大于4 4 周。周。GERD GERD 的食管外症状的食管外症状,如反流性咽喉炎等如反流性咽喉炎等,应用应用PPI PPI 治疗对大部分患者有一定疗效。治疗对大部分患者有一定疗效。维持治疗维持治疗中国胃食管反流病共识意见（中国胃食管反流病共识意见（20072007，7 7，西安）西安）29病例一病例一患者，女性，患者，女性，4545岁，工人。间断反酸，胃灼热半岁，工人。间断反酸，胃灼热半
15、年，伴吞咽疼痛。体格检查：一般情况尚可。年，伴吞咽疼痛。体格检查：一般情况尚可。胃镜诊断：反流性食管炎。胃镜诊断：反流性食管炎。B B超检查无异常。超检查无异常。既往身体健康。既往身体健康。诊断：反流性食管炎诊断：反流性食管炎治疗：奥美拉唑治疗：奥美拉唑20mg bid 20mg bid popo 治疗一周后症状没有缓解治疗一周后症状没有缓解30患者疗效不佳的原因是什么？患者疗效不佳的原因是什么？医生的想法医生的想法抑酸不充分抑酸不充分存在酸以外因素诱发存在酸以外因素诱发的症状的症状;症状不是反流引起的症状不是反流引起的药师药师用药方法用药方法用药时间用药时间药物代谢药物代谢31病例二病例二
16、患者，男性，患者，男性，4545岁，公司经理。患者反酸，烧心岁，公司经理。患者反酸，烧心6 6个个月，通常在餐后躺在床上时发生，并常伴有异味液体流月，通常在餐后躺在床上时发生，并常伴有异味液体流入口中。晚餐后很快上床睡觉，也会出现上述症状。服入口中。晚餐后很快上床睡觉，也会出现上述症状。服用奥美拉唑用奥美拉唑20mg20mg，早晚各，早晚各1 1次，治疗一周，效果不佳，主次，治疗一周，效果不佳，主要表现为反酸症状白天控制较好，但夜间仍有发生，尤要表现为反酸症状白天控制较好，但夜间仍有发生，尤其是在凌晨，夜间睡眠差。吸烟其是在凌晨，夜间睡眠差。吸烟1 1包包/天，每天晚餐时喝天，每天晚餐时喝啤酒啤酒1 1瓶。既往体健。无药物过敏史。瓶。既往体健。无药物过敏史。辅助检查：胃镜检查提示轻度食管炎辅助检查：胃镜检查提示轻度食管炎 诊断：反流性食管炎诊断：反流性食管炎32治疗方案：治疗方案：奥美拉唑肠溶片奥美拉唑肠溶片40mg bid 40mg bid popo法莫替丁法莫替丁20mg 20mg popo qnqn33 夜间酸突破（夜间酸突破（NABNAB）指应用质子泵抑制）指应用质子泵抑制剂（
