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1、1慢性失眠的认知行为治疗进展慢性失眠的认知行为治疗进展2案例一 某男，43岁，公务员。10多年前不明原因开始失眠，主要表现为入睡困难，易醒，时轻时重，一直未彻底缓解，有时影响工作效率。用多种中成药效果不好。有时服用“安眠药”，但因担心成瘾，从不连续服用。为此苦恼。3内内 容容 1.失眠的定义失眠的定义 2.失眠的认知行为治疗失眠的认知行为治疗方法方法 3.失眠的认知行为治疗失眠的认知行为治疗程序和任务程序和任务4内内 容容 1.失眠的定义失眠的定义5失眠三定义失眠三定义1 1、失眠（失眠（ICD-10ICD-10）入睡和（或）维持困难，或无法恢复精力而不适；入睡和（或）维持困难，或无法恢复精力
2、而不适；3 3 n/w n/w；苦恼或影响社会功能苦恼或影响社会功能。2 2、原发性失眠（、原发性失眠（DSM-DSM-）病程病程1m1m；强调原发。强调原发。3 3、心理生理性失眠（、心理生理性失眠（ICSD-RICSD-R）强调病因（激发和维持）；强调病因（激发和维持）；躯体化紧张（躯体唤醒）：交感神经兴奋症状；躯体化紧张（躯体唤醒）：交感神经兴奋症状；习得性阻睡联想（入睡前唤醒）：侵入性认知、习得性阻睡联想（入睡前唤醒）：侵入性认知、思维奔逸思维奔逸等。等。6急性与慢性失眠急性与慢性失眠 1m1m 主诉描述方式：失眠与主诉描述方式：失眠与促发因素促发因素”脱钩脱钩”，“成为生成为生活的一
3、部分活的一部分”，甚至成为生活的主要内容。，甚至成为生活的主要内容。7睡眠微结构与主观失眠睡眠微结构与主观失眠 NREMNREM快波增加与对失眠质量和数量的快波增加与对失眠质量和数量的“感觉感觉”有关有关 慢波减少的抑郁患者预示对可增加慢波的抗抑郁剂慢波减少的抑郁患者预示对可增加慢波的抗抑郁剂反应良好反应良好Perlis ML,et al.Sleep 2001;24(1):110-7Pandi-Perumal SR and Kramer M.Sleep and mental illness 20108内内 容容 2.失眠的认知行为治疗失眠的认知行为治疗方法方法 9认知行为治疗的构成（认知行为治
4、疗的构成（3 3项项）刺激控制刺激控制 睡眠限制睡眠限制 睡眠卫生睡眠卫生 放松训练放松训练 认知疗法认知疗法10认知行为治疗的精髓认知行为治疗的精髓消除使得失眠持续的消除使得失眠持续的不良适应性行为不良适应性行为：控制在床时间（使睡眠机会与控制在床时间（使睡眠机会与睡眠能力（睡眠能力（“睡眠刺睡眠刺激泵激泵”，以平均，以平均TSTTST表示）表示）-睡眠压力与清醒度及睡眠压力与清醒度及时间时间,卧床与休息卧床与休息）相符（患者：）相符（患者：“在床上休息总在床上休息总比完全清醒要好比完全清醒要好”）-损失与获益损失与获益-短期与长期短期与长期 阻止卧室中与睡眠无关的行为阻止卧室中与睡眠无关的
5、行为11刺激控制疗法（刺激控制疗法（SCTSCT）困倦困倦才就寝（才就寝（“病人病人”意识意识）卧室不做其它活动卧室不做其它活动 15m 15m 即离开卧室即离开卧室 有睡意再回卧室有睡意再回卧室 1w 1w 保持固定起床时间保持固定起床时间12睡眠限制疗法（睡眠限制疗法（SRTSRT）设定设定 TIBTIB（=基线基线TSTTST）保持保持 SE 85%SE 85%90%90%上下浮动上下浮动15%15%周期周期1w1w 最低限制时间最低限制时间 4.5 h4.5 h13禁忌或慎用禁忌或慎用 躁狂症躁狂症 (REM(REM剥夺转躁剥夺转躁)癫痫癫痫 异态睡眠（异态睡眠（RBDRBD）跌倒风险
6、跌倒风险 OSASOSAS14睡眠卫生教育睡眠卫生教育 限制限制TIBTIB可改善睡眠（信可改善睡眠（信？）？）定点起床建立定点起床建立“生物钟生物钟”睡前睡前3 h 3 h 不不锻炼锻炼 卧室声、光、温度适宜卧室声、光、温度适宜 不饥饿、少喝水不饥饿、少喝水 少用咖啡、茶、烟、酒少用咖啡、茶、烟、酒 少思考问题少思考问题 不要不要刻意试图刻意试图入睡入睡 避免避免“闹钟情绪闹钟情绪”（忽略（忽略）白天不打盹（睡眠压力）白天不打盹（睡眠压力）15睡眠压缩睡眠压缩分级向下滴定分级向下滴定 设定设定 TIBTIB =基线基线TIB-TIB-（基线（基线TIB TIB 基线基线TSTTST）5 5
7、5 w 5 w 后后TIB=TIB=基线基线TSTTST.直到直到SESE达达85-90%85-90%停止停止 更适宜不易耐受或原本更适宜不易耐受或原本TSTTST不太少的患者不太少的患者16患者选择患者选择 对症不必一定对病对症不必一定对病 继发性失眠同样有效继发性失眠同样有效Savard J,et al.Sleep 2001;24(5):583-9017注意事项注意事项 医患关系：倾听、共情、尊重、说服技巧、幽默感；医患关系：倾听、共情、尊重、说服技巧、幽默感；向患者说明需要向患者说明需要5-8 w,2-4 w5-8 w,2-4 w才能有效；才能有效；变好之前可能会变差，忍受初始阶段的症状
8、加重。变好之前可能会变差，忍受初始阶段的症状加重。18内内 容容 3.失眠的认知行为治疗失眠的认知行为治疗逐次晤谈程序和任务逐次晤谈程序和任务19第一次晤谈：入组评估（第一次晤谈：入组评估（60-90 m60-90 m）向患者介绍自己向患者介绍自己完成入组问卷（情绪、健康、睡眠指数等）完成入组问卷（情绪、健康、睡眠指数等）进行临床会谈进行临床会谈确定患者是否适合认知行为治疗确定患者是否适合认知行为治疗确定其他治疗方法确定其他治疗方法介绍治疗方法全貌介绍治疗方法全貌让患者熟悉睡眠日记（和活动记录仪）让患者熟悉睡眠日记（和活动记录仪）回答患者的问题并回答患者的问题并处理阻抗处理阻抗制定每周日程制定
9、每周日程20第二次晤谈：治疗的开始（第二次晤谈：治疗的开始（60-120 m60-120 m）总结和图示睡眠日记总结和图示睡眠日记确定治疗计划确定治疗计划回顾睡眠日记数据：回顾睡眠日记数据：“不匹配不匹配”的部分（的部分（卧床合算不合算？卧床合算不合算？失败概率与成功概率）失败概率与成功概率）介绍失眠的行为模式介绍失眠的行为模式设定睡眠限制和刺激控制设定睡眠限制和刺激控制设定计划（设定计划（TIBTIB、TTBTTB和和TOBTOB）设定策略设定策略如何在设定的时间内保持清醒如何在设定的时间内保持清醒在入睡后觉醒的时间里做些什么在入睡后觉醒的时间里做些什么21第三次晤谈：睡眠滴定和睡眠卫生第三
10、次晤谈：睡眠滴定和睡眠卫生（45-60 m45-60 m）总结和图示睡眠日记总结和图示睡眠日记 评估治疗获益和依从性评估治疗获益和依从性 判断向上滴定判断向上滴定 回顾睡眠卫生回顾睡眠卫生22第四次晤谈：睡眠滴定（第四次晤谈：睡眠滴定（30-60 m30-60 m）总结和图示睡眠日记总结和图示睡眠日记 评估治疗获益和依从性评估治疗获益和依从性 决定是否允许向上滴定决定是否允许向上滴定23第五次晤谈：睡眠滴定（第五次晤谈：睡眠滴定（60-90 m60-90 m）总结和图示睡眠日记总结和图示睡眠日记 评估治疗获益评估治疗获益 继续向上滴定继续向上滴定TIBTIB 负性睡眠信念的认知治疗负性睡眠信念
11、的认知治疗24第六次晤谈：睡眠滴定（第六次晤谈：睡眠滴定（30-60 m30-60 m）总结和图示睡眠日记总结和图示睡眠日记 评估治疗获益评估治疗获益 随访：负性睡眠信念随访：负性睡眠信念 继续向上滴定继续向上滴定TIBTIB25第七次晤谈：睡眠滴定（第七次晤谈：睡眠滴定（30-60 m30-60 m）总结和图示睡眠日记总结和图示睡眠日记 评估治疗获益评估治疗获益 随访：负性睡眠信念随访：负性睡眠信念 继续向上滴定继续向上滴定TIBTIB26第八次晤谈：睡眠滴定（第八次晤谈：睡眠滴定（30-60 m30-60 m）总结和图示睡眠日记总结和图示睡眠日记 评估治疗获益（全部）评估治疗获益（全部）讨
12、论复发预防讨论复发预防27认知治疗（二线）认知治疗（二线）包括认知重建、注意分散、意象等方法 适用于对失眠过度关注，有大量负性优势观念，有助于减轻失眠带来的焦虑和觉醒28失眠最大的敌人是失眠后带来的烦恼失眠最大的敌人是失眠后带来的烦恼 失眠紧张失眠（恶性循环）对入睡困难的不良心理暗示 对失眠后果的不良心理暗示29对催眠药的认识误区对催眠药的认识误区 过分厌恶 成瘾（低标准大量4个月,高标准2-4周）记忆损害（大量 6个月）过分依赖（强迫、暗示）30认知治疗认知治疗目标：认知重建 改变错误态度和负性优势观念 睡眠 失眠 次日影响 （与失眠伴随，或为失眠的原因）31负性优势观念负性优势观念 夸大的后果：“睡不好就会严重影响工作和身体”、“失眠是因为我的脑内发生了严重生化紊乱”不现实的期望：“我每天都需要8个小时的睡眠。”过度的担心：“不知今晚我能否睡好？”32认知心理治疗认知心理治疗 保持现实的期望 不要把白天的不适都归咎于失眠 不要刻意强制自己入睡 不要把睡眠看得太重 在失眠一夜后要转移对失眠的过度关注 逐渐适应失眠带来的影响 对睡眠、个体差异等知识的教育33心理治疗与药物治疗的关系心理治疗与药物治疗的关系 认知-行为治疗与药物治疗结合，相辅相成
