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1、骨科下肢深静脉血栓的预防和骨科下肢深静脉血栓的预防和护理护理2345提出背景提出背景技术手段与方法技术手段与方法6社会效益社会效益课课 题题 的的 创创 新新 性性研究目的及内容研究目的及内容1概述概述近年来随着下肢创伤，外伤性截瘫患者的增多以及人工髋关节，膝关节置近年来随着下肢创伤，外伤性截瘫患者的增多以及人工髋关节，膝关节置换术后的普遍应用，在静脉血栓栓塞性疾病发病率较高的骨科，目前的认识换术后的普遍应用，在静脉血栓栓塞性疾病发病率较高的骨科，目前的认识及受重视的程度远低于国外，不仅造成深静脉血栓形成，少数可造成肺栓塞及受重视的程度远低于国外，不仅造成深静脉血栓形成，少数可造成肺栓塞（）导
2、致死亡。因此对（）导致死亡。因此对D的认识和掌握了解，各种的认识和掌握了解，各种D预防方预防方法和措施是医学发展的必然要求。法和措施是医学发展的必然要求。定义；下肢静脉血栓是指下肢静脉血管内形成了血栓病变，往定义；下肢静脉血栓是指下肢静脉血管内形成了血栓病变，往往治疗效果不佳常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全且往治疗效果不佳常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全且急性期随时可能会由于血栓脱落而发生肺栓塞，严重时导致猝急性期随时可能会由于血栓脱落而发生肺栓塞，严重时导致猝死死 概述概述 提出背景提出背景 DVT是骨科手术后的常见并发症之一是骨科手术后的常见并发症之一国外文献报道国外文献报道,
3、择期骨科手术择期骨科手术DVT的发生率为的发生率为 5 2%,人人工全髋关节、全膝关节置换术为工全髋关节、全膝关节置换术为 5 0%60%,脊髓损脊髓损伤引起瘫痪者为伤引起瘫痪者为 75%80%。研究目的研究目的v因此因此,探讨探讨骨科下肢深静脉血栓的预防和护理骨科下肢深静脉血栓的预防和护理的方法的方法是降低是降低DVT和肺栓塞和肺栓塞(PE)的发生率提高病的发生率提高病人生活质量和工作能力重要课题人生活质量和工作能力重要课题v探讨探讨骨科下肢深静脉血栓预防和护理的方法骨科下肢深静脉血栓预防和护理的方法及其疗效及其疗效研究的内容研究的内容v方法方法:v比较不同分期压疮的治愈率、平均愈合时间、清
4、比较不同分期压疮的治愈率、平均愈合时间、清创时间和肉芽组织分级、周围皮肤分级创时间和肉芽组织分级、周围皮肤分级v结果结果:56处治愈处治愈43处处,好转好转11处处,治愈好转率治愈好转率90.4%其中其中度压疮治愈率度压疮治愈率90%。技术手段与方法技术手段与方法v方法方法:DVT风险因素的评估、风险因素的评估、v风险分析：评估：执行风险评估，分层管理风险分析：评估：执行风险评估，分层管理v 护理诊断护理诊断:确定当前潜在的风险因素。确定当前潜在的风险因素。v风险管理风险管理:制订护理计划制订护理计划,采取措施、评价效果采取措施、评价效果的程序进行处理。的程序进行处理。静脉血栓和肺栓塞的相关危
5、险因素静脉血栓和肺栓塞的相关危险因素v 年龄年龄 v 预期卧床超过预期卧床超过72小时小时v DIV./PE病史病史 v 静脉曲张静脉曲张 v 肥胖（超过理想体重的肥胖（超过理想体重的20%）v 骨盆手术或髋关节置换骨盆手术或髋关节置换v 既往大手术史既往大手术史 v 中心静脉穿刺中心静脉穿刺 v 创伤创伤 v 大手术（大手术（45分钟）分钟）v 急性脊髓损伤急性脊髓损伤v 骨盆手术或全款关节置换骨盆手术或全款关节置换 v 恶性肿瘤恶性肿瘤 v 怀孕期或产后（一个月）怀孕期或产后（一个月）肠肠炎炎v 严重感染严重感染v 激素治疗激素治疗 v 高凝状态高凝状态 v 血型血型 v 系统性红斑狼疮系
6、统性红斑狼疮 v 长途旅行长途旅行技术手段与方法技术手段与方法 DVT风险因素的评估：风险因素的评估：对可疑对可疑DVT 快速的评分判断工具表快速的评分判断工具表 WellL临床临床DVT评分表评分表 临床特征临床特征分值分值肿瘤肿瘤1瘫痪、轻瘫、或近期下肢石膏固定瘫痪、轻瘫、或近期下肢石膏固定1卧床卧床3天火过去天火过去4周内接受过大型手术周内接受过大型手术1沿着深静脉走形的局部压痛沿着深静脉走形的局部压痛1整腿肿胀整腿肿胀1单侧腿肿单侧腿肿3CM1单侧凹陷性水肿单侧凹陷性水肿1既往既往DVT病史病史1伴行浅表静脉（非静脉曲张性）伴行浅表静脉（非静脉曲张性）1其他诊断（可能性大于或等于其他诊
7、断（可能性大于或等于DVT）1临床可能性：临床可能性：3，高度可能，高度可能12，中度可能：，中度可能：1低度可能低度可能-2床号：床号：-姓名：姓名：-科室：科室：-诊断：诊断：-每个风险代表下列分值每个风险代表下列分值1分分2分分3分分5分分肥胖肥胖年龄年龄60-70年龄年龄71-80年龄年龄80年龄年龄41-60外科大手术外科大手术2h心脑血管及糖尿病、心脑血管及糖尿病、高凝状态高凝状态 髋、骨盆或腿骨折髋、骨盆或腿骨折大手术史大手术史预计卧床时间预计卧床时间72h高凝状态高凝状态下肢感觉运动障碍下肢感觉运动障碍静脉曲张静脉曲张下肢石膏固定下肢石膏固定淤滞淤滞血管损伤血管损伤外科小手术外
8、科小手术（3h外科大手术外科大手术4h病人及家属主动合病人及家属主动合作作下肢制动下肢制动病人不合作，家属病人不合作，家属合作合作病人及家属不合作病人及家属不合作病人合作，家属不病人合作，家属不合作合作有有DVT/PE病史病史择期下肢大手术择期下肢大手术极高危人群极高危人群8分；高危人群分；高危人群6分；分；中危人群中危人群4分；分；低危人群低危人群1分；分；骨科血栓预防骨科血栓预防v机械预防：及利用肢体活动或被动装置改善肢体机械预防：及利用肢体活动或被动装置改善肢体血流淤滞促使下肢静脉血流加速血流淤滞促使下肢静脉血流加速v早期康复活动（主动早期康复活动（主动+被动被动CPM）v逐级加压弹性袜
9、（逐级加压弹性袜（GSC）v间歇充气加压装置（间歇充气加压装置（IPC）v足底静脉泵（足底静脉泵（VFP）v药物预防药物预防v联合预防联合预防 药物预防药物预防v阿斯匹林阿斯匹林v低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐v华法林华法林v小剂量肝素小剂量肝素v低分子肝素（速碧凝）低分子肝素（速碧凝）机械预防机械预防早期康复活动（主动早期康复活动（主动+被动被动CPM）基本预防措施基本预防措施v操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤v规范止血带的应用，最好使用电动止血带规范止血带的应用，最好使用电动止血带v术后抬高患肢术后抬高患肢v鼓励病人早期足踝主动活动，深呼吸咳嗽动作鼓励病人
10、早期足踝主动活动，深呼吸咳嗽动作v尽可能早期下床活动，下肢穿抗血栓压力带尽可能早期下床活动，下肢穿抗血栓压力带v术中和术后的补液，避免脱水而增加血液粘度术中和术后的补液，避免脱水而增加血液粘度风险因素分层推荐预防方法风险因素分层推荐预防方法低危低危1分分中危中危4分分高危高危6-8分分超高危超高危8分以上分以上无需特别措施无需特别措施尽早活动梯度尽早活动梯度压力袜压力袜尽早活动尽早活动充气压力泵或充气压力泵或梯度压力袜或梯度压力袜或低剂量肝素（低剂量肝素（bid）或低分子）或低分子肝素肝素及早活动梯度及早活动梯度压力袜或低剂压力袜或低剂量肝素（量肝素（bid）或低分子肝素或低分子肝素及早活动梯
11、度及早活动梯度压力袜和充气压力袜和充气压力泵压力泵+（低剂（低剂量肝素或低分量肝素或低分子肝素）或调子肝素）或调整剂量肝素或整剂量肝素或低分子肝素口低分子肝素口服抗凝剂服抗凝剂u 建立深静脉血栓观察表 定时记录下肢皮肤温度、色泽、足背动脉搏动、肿胀程度、局部的张力、有无水泡及破溃情况u观察下肢周径每日测量双下肢膝上10cm处、膝下10cm处周径准确记录数值与术前及健侧周径比较u观察患肢感觉及运动情况询问病人有无患肢疼痛、麻木、受冷、感觉等异常情况出现异常及时通报医生责任护士责任护士：监督完成评估表，确保评估表在病历里监督完成评估表，确保评估表在病历里 为患者提供为患者提供DVT预防教育指南，教
12、育结果归档预防教育指南，教育结果归档 测量患者下肢，选取压力袜尺寸测量患者下肢，选取压力袜尺寸 每四小时检查一次压力袜是否在合适的位置每四小时检查一次压力袜是否在合适的位置 每八小时脱下压力袜检查皮肤情况后立即将压力袜每八小时脱下压力袜检查皮肤情况后立即将压力袜穿上（穿上（30分钟以内）分钟以内）每小时让患者活动踝关节每小时让患者活动踝关节12次次 如果使用间歇压力装置，需使用如果使用间歇压力装置，需使用30分钟以上分钟以上12分层管理分层管理 3 专业化护理专业化护理 课课 题题 的的 创创 新新 性性风险评估风险评估社会效益社会效益 可以减轻病人疼痛可以减轻病人疼痛,同时缓解了病人的焦虑、
13、恐同时缓解了病人的焦虑、恐惧心理惧心理,依从性好。依从性好。做到做到事前预防、事后控制事前预防、事后控制,降低降低 dvt发生率发生率,提高提高临床护理质量，从而保证病人的生活质量临床护理质量，从而保证病人的生活质量,参考文献参考文献v 蒋琪霞蒋琪霞,刘云刘云,徐薇徐薇,等等.负压伤口治疗关键技术的研究进展负压伤口治疗关键技术的研究进展J.医学医学研究生学报研究生学报,2007,20(6):6562659.v 蒋琪霞蒋琪霞,申萍申萍,周国琴周国琴,等等.湿性疗法在治疗皮肤放射性损伤中的作用湿性疗法在治疗皮肤放射性损伤中的作用J.医学研究报医学研究报,2005,18(9):8022804.v 蒋
14、琪霞蒋琪霞.伤口护理临床实践指南伤口护理临床实践指南M.南京南京:东南大学出版社东南大学出版社,2004:1250.v 禹冬梅禹冬梅,薛旗山薛旗山.压疮预警监控机制预防无创呼吸机所致压疮的护理体压疮预警监控机制预防无创呼吸机所致压疮的护理体会会J.护理与康复，护理与康复，2008，11（7）：）：11801181.v 操静操静,石兰萍石兰萍,潘莉，等潘莉，等.预警干预预防普外科住院患者压疮的研究预警干预预防普外科住院患者压疮的研究J.护理学杂志，护理学杂志，2005，20（4）：）：15.v 张萍张萍,陈海燕陈海燕.压疮监控网络的建立和应用压疮监控网络的建立和应用J.护理研究，护理研究，200
15、8，22（8）：）：2126 v度和度和度压疮坏死组织干硬度压疮坏死组织干硬,与正常组织界限不与正常组织界限不清、黏着紧密。为加速清创和减少组织受损清、黏着紧密。为加速清创和减少组织受损,我们我们采用采用“联合清创联合清创”。在清创胶的水化和自溶作用。在清创胶的水化和自溶作用基础上基础上,分次剪除软化的坏死组织分次剪除软化的坏死组织,直至暴露健康直至暴露健康组织。不同分期压疮清创时间表明组织。不同分期压疮清创时间表明,深度越深、受深度越深、受累组织越多、干痂越厚、坏死组织黏着越紧密累组织越多、干痂越厚、坏死组织黏着越紧密,越越需要联合清创。本组使用联合清创后需要联合清创。本组使用联合清创后,清创期比我清创期比我们既往单用自溶清创时间缩短了们既往单用自溶清创时间缩短了12周周,度压疮度压疮治愈时间也短于有关治愈时间也短于有关“需需23周才能愈合周才能愈合”的报的报道结果。道结果。度和度和度压疮清创时间均有缩短度压疮清创时间均有缩短,疗程疗程也相应提前。此结果说明缩短清创期可缩短疗程也相应提前。此结果说明缩短清创期可缩短疗程,而联合清创对缩短清创期是安全、有效的方法。而联合清创对缩短清创期是安全、有效的方法。联合清创缩短了清创期联合清创缩短了清创期
