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1、鱼骨图在静脉输液安全隐患中的分析应用主要内容主要内容 总结总结目标目标应用应用分析分析概述概述概述概述v鱼骨图：是由日本管理大师石川馨先生鱼骨图：是由日本管理大师石川馨先生研发，故又名石川图。鱼骨图是一种发研发，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题根本原因的方法，又称之因果图。现问题根本原因的方法，又称之因果图。鱼骨图原本用于质量管理，美国鱼骨图原本用于质量管理，美国BD公司公司输液治疗部根据鱼骨图的管理理念，应输液治疗部根据鱼骨图的管理理念，应用于静脉输液治疗的程序化管理，我们用于静脉输液治疗的程序化管理，我们就此借鉴鱼骨图程序化管理，在静脉输就此借鉴鱼骨图程序化管理，在静脉输液安全管理方面进
2、行探讨，从而发现静液安全管理方面进行探讨，从而发现静脉输液过程中存在的安全隐患，提出问脉输液过程中存在的安全隐患，提出问题，及时改正。题，及时改正。鱼骨图鱼骨图1 治疗方案评估治疗方案评估输液的目的、疗输液的目的、疗程、速度、药液程、速度、药液性质：性质：-pH-渗透压渗透压 2 穿刺部位评估穿刺部位评估皮肤状况、穿刺皮肤状况、穿刺部位、静脉能部位、静脉能见度、弹性、静见度、弹性、静脉瓣、直径、长脉瓣、直径、长短短 最佳实践：最佳实践：1程序化操作程序化操作 2减少穿刺次数减少穿刺次数 3减少并发症减少并发症 4减少病人费用减少病人费用 5减少针刺伤减少针刺伤 6减少劳动强度减少劳动强度 7提
3、高病人满意度提高病人满意度 5 病人情况评估病人情况评估病程、年龄、性病程、年龄、性别、活动状况、别、活动状况、病人配合程度、病人配合程度、教育教育 6穿刺工具选择穿刺工具选择选择工具类型选择工具类型穿刺导管材料穿刺导管材料穿刺导管型号穿刺导管型号风险管理风险管理7 穿刺部位准备穿刺部位准备正确消毒方法、正确消毒方法、消毒剂的特性、消毒剂的特性、局部麻醉的应用局部麻醉的应用 8 护理维持及管护理维持及管理敷料的应用、固理敷料的应用、固定、冲管、封管定、冲管、封管技术、留置时间、技术、留置时间、记录与数据收集记录与数据收集 3 执行穿刺者执行穿刺者普通医护人员、普通医护人员、专业静脉输液专业静脉
4、输液护士护士 IV Team 4 输液工具的应输液工具的应用止血带、针方用止血带、针方法、穿刺角度、法、穿刺角度、绷皮、穿刺、送绷皮、穿刺、送导管的方法、导管的方法、无菌技术无菌技术 1 护士对患者的治疗方案评估不足，导致静脉护士对患者的治疗方案评估不足，导致静脉输液并发症（第输液并发症（第1根鱼骨代表的程序）根鱼骨代表的程序）患者需要输入患者需要输入TPN、20%甘露醇等高渗头呀甘露醇等高渗头呀的液体或是刺激性强的药物（如化疗药物、的液体或是刺激性强的药物（如化疗药物、钙剂），由于护士对药物的认识不足，给患钙剂），由于护士对药物的认识不足，给患者在外周小血管输注或患者、血管硬化，或者在外周小
5、血管输注或患者、血管硬化，或一旦外渗，将会发生静脉输液并发症，如皮一旦外渗，将会发生静脉输液并发症，如皮肤起水泡、皮下组织坏死等。肤起水泡、皮下组织坏死等。释放组织释放组织胺使静脉胺使静脉收缩变硬收缩变硬 使静脉壁使静脉壁通透性增通透性增强强 形成血栓形成血栓并释放前并释放前列腺素列腺素 萎缩、坏萎缩、坏死，局部死，局部血小板凝血小板凝集集 血浆渗血浆渗透压升透压升高高原理原理高渗性液体高渗性液体致静脉炎致静脉炎血管内膜血管内膜 血管破坏血管破坏及输液部及输液部位皮下损位皮下损伤伤 局部组织局部组织发生炎症发生炎症，导致血，导致血管硬化管硬化 血管脆性血管脆性增加，通增加，通透性增加透性增加
6、坏死，静坏死，静脉萎缩变脉萎缩变细细 影响影响DNA于于蛋白质蛋白质的合成的合成 原理原理抗癌药物、抗癌药物、血管血管活性类、抗菌类活性类、抗菌类致静脉炎致静脉炎血管内膜血管内膜2护士静脉穿刺时对穿刺部位、工具护士静脉穿刺时对穿刺部位、工具的选择不当（第的选择不当（第2、6根鱼骨代表的程序）根鱼骨代表的程序）下肢静脉输液过程下肢静脉输液过程中，患者肢体活动中，患者肢体活动部分受限同时因其部分受限同时因其静脉瓣最多，血液静脉瓣最多，血液回流缓慢，输液时回流缓慢，输液时液体和药液滞留于液体和药液滞留于下肢静脉的时间比下肢静脉的时间比滞留于上肢静脉时滞留于上肢静脉时间长间长。输液部位输液部位的选择的
7、选择远端静脉炎的发生远端静脉炎的发生率明显高于近端，率明显高于近端，下肢明显高于上肢，下肢明显高于上肢，可能与下肢静脉瓣可能与下肢静脉瓣多，远端血液回流多，远端血液回流缓慢，血液在血管缓慢，血液在血管内滞留，易形成血内滞留，易形成血栓有关。栓有关。2护士静脉穿刺时对穿刺部位、工具护士静脉穿刺时对穿刺部位、工具的选择不当（第的选择不当（第2、6根鱼骨代表的程序）根鱼骨代表的程序）头皮钢针容易损伤头皮钢针容易损伤血管内膜、刺破血血管内膜、刺破血管导致液体外渗管导致液体外渗。套管针选择不当。套管针选择不当，同样会导致穿刺，同样会导致穿刺失败、静脉炎、导失败、静脉炎、导管堵塞等并发症。管堵塞等并发症。
8、输液工具输液工具的选择的选择因此，合理选择血管及因此，合理选择血管及输液工具是输液成功的输液工具是输液成功的保证。原则上应该选择保证。原则上应该选择弹性好、粗、直的血管，弹性好、粗、直的血管，在保证治疗的前提下选在保证治疗的前提下选择最小的套管针，避开择最小的套管针，避开关节、神经和韧带，尤关节、神经和韧带，尤其是饶神经，一般不宜其是饶神经，一般不宜采用下肢静脉作为静脉采用下肢静脉作为静脉输液的通路。输液的通路。3护士在穿刺时进针角度、力度、送管方法的护士在穿刺时进针角度、力度、送管方法的探讨（第探讨（第3、4根鱼骨代表的程序）根鱼骨代表的程序）护士或工作护士或工作12年的年轻护士，由于穿刺技
9、术不熟练，年的年轻护士，由于穿刺技术不熟练，对血管局部解剖位置不熟悉，易出现多次穿刺，导致血管对血管局部解剖位置不熟悉，易出现多次穿刺，导致血管损伤。根据静脉输液操作规范要求：消毒液待干后再进行损伤。根据静脉输液操作规范要求：消毒液待干后再进行穿刺，穿刺时头皮针与皮肤呈穿刺，穿刺时头皮针与皮肤呈15%30%斜行进针，见回血斜行进针，见回血后再进针少许。后再进针少许。角度过小：可刺激患者皮下神经，引起疼痛；角度过小：可刺激患者皮下神经，引起疼痛；角度过大：易穿破血管，导致穿刺失败。角度过大：易穿破血管，导致穿刺失败。对于患儿：如未见回血，可用注射器轻轻抽吸以确定回血。对于患儿：如未见回血，可用注
10、射器轻轻抽吸以确定回血。进针的力度：进针速度不宜过快，力度应轻柔，避免损伤静脉内膜。进针的力度：进针速度不宜过快，力度应轻柔，避免损伤静脉内膜。送管的方法：若送管不当，可能导致静脉炎、穿刺失败等。送管的方法：若送管不当，可能导致静脉炎、穿刺失败等。静脉输液最好由专业静疗护士进行。静脉输液最好由专业静疗护士进行。4护士对患者病情、皮肤状况、血管的评估不护士对患者病情、皮肤状况、血管的评估不当可能导致静脉输液并发症（第当可能导致静脉输液并发症（第5根鱼骨代表根鱼骨代表的程序）的程序）在静脉输液治疗时，对患者年龄、在静脉输液治疗时，对患者年龄、病程、活动状况、皮肤状况、血液是病程、活动状况、皮肤状况
11、、血液是否正常缺乏了解，在静脉输液过程中否正常缺乏了解，在静脉输液过程中所选的静脉输液工具及血管的选择不所选的静脉输液工具及血管的选择不当则可能造成一些相关的静脉输液并当则可能造成一些相关的静脉输液并发症。发症。某些疾病因素某些疾病因素癌症是外癌症是外渗的危险渗的危险因素。因素。外周血管外周血管疾病如血疾病如血管硬化，管硬化，易发生外易发生外渗。渗。糖尿病患者糖尿病患者由于糖、脂由于糖、脂肪代谢障碍，肪代谢障碍，血管硬化，血管硬化，也容易发生也容易发生外渗。外渗。静脉压增高静脉压增高的患者，如的患者，如右心力衰竭右心力衰竭患者，血液患者，血液回流受阻，回流受阻，容易发生外容易发生外渗渗。患者自
12、身因素患者自身因素新生儿因全身新生儿因全身都分布有胎脂，都分布有胎脂，可见的血管较可见的血管较少，穿刺难度少，穿刺难度大。肥胖、脱大。肥胖、脱水等患儿导致水等患儿导致静脉穿刺难度静脉穿刺难度增加增加。对于接受麻醉对于接受麻醉的患者由于烦的患者由于烦躁、感觉和知躁、感觉和知觉障碍，容易觉障碍，容易发生外渗。发生外渗。对于重症患者、对于重症患者、休克、严重脱休克、严重脱水等患者由于水等患者由于微循环受损，微循环受损，血管通透性增血管通透性增加，容易发生加，容易发生外渗。外渗。老年患者由于老年患者由于生理、心理、生理、心理、行为功能减退，行为功能减退，皮肤松弛，血皮肤松弛，血管弹性差，滚管弹性差，滚
13、动，也容易发动，也容易发生外渗生外渗。5护士缺乏无菌意识，操作不当容易导致液体护士缺乏无菌意识，操作不当容易导致液体污染，出现输液反应（第污染，出现输液反应（第7根鱼骨代表的程序）根鱼骨代表的程序）部分护士由于无菌观念缺乏，配制药物前部分护士由于无菌观念缺乏，配制药物前未严格检查液体有无异物、絮状物，配置药未严格检查液体有无异物、絮状物，配置药物时重复使用一次性注射器导致液体污染，物时重复使用一次性注射器导致液体污染，出现输液热源反应；护士输液时无菌技术掌出现输液热源反应；护士输液时无菌技术掌握差，输液器具消毒不严格，导致静脉炎、握差，输液器具消毒不严格，导致静脉炎、败血症等并发症，引发护患纠
14、纷。败血症等并发症，引发护患纠纷。6导管的冲管、封管、更换敷贴等维护不当导管的冲管、封管、更换敷贴等维护不当（第（第8根鱼骨代表的程序）根鱼骨代表的程序）封管液封管液的选择的选择TextTextTextTextText等渗盐水：等渗盐水：常用于小儿常用于小儿留置针封管，留置针封管，停止输液后，停止输液后，每隔每隔8h封管封管1次次 稀释的肝素液：稀释的肝素液：可持续抗凝可持续抗凝12h以上，成以上，成人使用浓度为人使用浓度为10100U/ml，小儿应使用小儿应使用110U/ml浓浓度的肝素盐水度的肝素盐水 肝素的浓度应为不引起系统抗凝，且保持导管通畅的最低浓度。冲洗液的最少量肝素的浓度应为不引
15、起系统抗凝，且保持导管通畅的最低浓度。冲洗液的最少量应为导管和附加装置容量的应为导管和附加装置容量的2倍。封管应采用脉冲式封管方法，正式封管（余倍。封管应采用脉冲式封管方法，正式封管（余0.51ml时边推肝素液边拔针，推液速度大于拔针速度）。若这些技术操作不当，可时边推肝素液边拔针，推液速度大于拔针速度）。若这些技术操作不当，可导致导管堵塞、感染、导管脱落等并发症，引发护患纠纷。导致导管堵塞、感染、导管脱落等并发症，引发护患纠纷。7.1 护士暴露伤护士暴露伤 锐器伤是指被各种原因的缝针、刀片、锐器伤是指被各种原因的缝针、刀片、针头、安瓿玻璃等导致损伤。在职业暴露针头、安瓿玻璃等导致损伤。在职业
16、暴露过程中引起的感染病例中有过程中引起的感染病例中有90%是由针刺是由针刺伤或其他外伤引起的。它是医护人员在职伤或其他外伤引起的。它是医护人员在职业活动中所面临的多种职业危害之一，也业活动中所面临的多种职业危害之一，也是医护人员感染血源性病原体的重要途径。是医护人员感染血源性病原体的重要途径。护士暴露伤原因分析护士暴露伤原因分析7.2医嘱处理中的失误分析医嘱处理中的失误分析1护士在治疗护理过程中未严格执行三查七对制度，未按操作流程或按定势思维方式进行，导致用药错误。2护理人员法律意识淡薄、责任心差、服务不到位也是发生输注药物错误的原因，导致护患纠纷、差错事故的发生 3未按输注药物的半衰期及药物作用机理合理调整滴数 随意更换药物输注的顺序 配制药物时，随意减少液体量，致使药物浓度发生改变。目标目标最佳实最佳实践标准践标准提高患者满意度提高患者满意度程序化操作程序化操作减少穿刺次数减少穿刺次数减少并发症减少并发症减少住院费用减少住院费用减少针刺伤减少针刺伤减少劳动强度减少劳动强度总结总结通过通过DecisIV鱼骨图分析静脉输液治疗过程中可鱼骨图分析静脉输液治疗过程中可能出现的安全隐患，尤其
