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1、 1.通过本次护理教学查房通过本次护理教学查房,加强对护生专科加强对护生专科 知识的培训知识的培训,引导护生用理论知识指导临引导护生用理论知识指导临 床护理实践。床护理实践。2.会应用护理程序的方法解决临床护理问会应用护理程序的方法解决临床护理问 题。题。3.能提高与患者沟通的技巧，向患者传达本能提高与患者沟通的技巧，向患者传达本 疾病的健康教育内容。疾病的健康教育内容。鼻出血又称鼻衄，是鼻腔疾病常见症状之鼻出血又称鼻衄，是鼻腔疾病常见症状之一，也是某些全身性疾病或鼻腔邻近结构一，也是某些全身性疾病或鼻腔邻近结构病变的症状之一。其出血量多少不一，轻病变的症状之一。其出血量多少不一，轻者反复涕中
2、带血，因反复出血，可导致贫者反复涕中带血，因反复出血，可导致贫血；重者可大量出血而休克，危及病人的血；重者可大量出血而休克，危及病人的生命。生命。1.局部原因：炎症、外伤、肿瘤。局部原因：炎症、外伤、肿瘤。2.全身原因：高血压、糖尿病、血液系统疾全身原因：高血压、糖尿病、血液系统疾病。病。3.解剖因素：鼻中隔偏曲、血管畸形解剖因素：鼻中隔偏曲、血管畸形。轻者可仅为涕中带血或回吸血涕，或仅少量从前鼻孔滴；重者则可为一侧或双侧鼻腔血流如注同时经口涌出。鼻腔前部出血：主要来自鼻中隔前下方的利特尔动脉丛或克氏静脉丛。一般出血量较少，可自止或较容易止血。多见于儿童和青年。鼻腔后部出血：多来自下鼻道后端的
3、鼻-鼻咽静脉丛，常见于中老年人。常需行后鼻孔填塞。鼻窦内窥镜开展以来，需要后鼻孔填塞的病人大大减少。鼻腔上部出血：常来自鼻中隔后上部，多为动脉性出血，一般出血较剧，量较多，多数需要采取前鼻孔或前后鼻孔填塞止血。多见于中壮年人，有高血压者较易发生。此部位较隐蔽，临床上不易发现，需仔细、反复查看。吸引器配合鼻窦内窥镜是查找吸引器配合鼻窦内窥镜是查找鼻出血部位的最佳方法鼻出血部位的最佳方法。鼻腔粘膜弥漫性出血：此类出血多为鼻粘膜广泛部位的微血管出血。出血量有多有少。多发生在有全身性疾病如肝肾功能严重损害、血液病、急性传染病和中毒等的患者。确定出血部位确定出血部位 估计出血量估计出血量 500ml 头
4、昏、口渴、面色苍白头昏、口渴、面色苍白 5001000ml 出汗、血压下降、脉速出汗、血压下降、脉速 BP80mmHg 血容量损失约血容量损失约1/4 判断出血原因判断出血原因 前鼻孔出血前鼻孔出血:青少年多见青少年多见 后鼻孔出血后鼻孔出血：老年人多见老年人多见 中鼻道、嗅裂区出血中鼻道、嗅裂区出血：特发性出血引起多见特发性出血引起多见 鼻咽部出血鼻咽部出血：鼻咽癌、纤维血管瘤引起多见鼻咽癌、纤维血管瘤引起多见 少量出血少量出血：1.冰敷、挤压鼻前部。冰敷、挤压鼻前部。2.麻黄素面片、明胶海绵填麻黄素面片、明胶海绵填压。压。3.局部烧灼、冷冻治疗。局部烧灼、冷冻治疗。4.抗感染治疗。抗感染治
5、疗。大量出血大量出血 1.凡士林填塞：凡士林填塞：前鼻孔或后鼻孔填塞。前鼻孔或后鼻孔填塞。2.血管结扎。血管结扎。3.镇静、抗休克、抗感镇静、抗休克、抗感 染、止血药物治疗。染、止血药物治疗。患者：梁玖，患者：梁玖，81岁，农民，于岁，农民，于2009-12-12急诊科出车接急诊科出车接入院，入院诊断：鼻出血查因。患者主诉因入院，入院诊断：鼻出血查因。患者主诉因“反复鼻出血反复鼻出血1周，再发周，再发2小时小时”入院，患者入院，患者1周前无明显诱因出现左侧周前无明显诱因出现左侧鼻腔出血，在当地医院予鼻腔填塞、止血、抗炎等对症处鼻腔出血，在当地医院予鼻腔填塞、止血、抗炎等对症处理后症状缓解。于理
6、后症状缓解。于12月月12日无明显诱因左鼻腔再次出血，日无明显诱因左鼻腔再次出血，在当地医院予凡士林纱填塞及静脉用止血药后仍有少量渗在当地医院予凡士林纱填塞及静脉用止血药后仍有少量渗血。患者及家属要求转我院进一步治疗，入院时查：血。患者及家属要求转我院进一步治疗，入院时查：T36.4，P88次次/分，分，R20次次/分，分，BP196/90mmHg。神志。神志清，双侧瞳孔正常，自诉轻度头晕、头痛，间有咳嗽、咳清，双侧瞳孔正常，自诉轻度头晕、头痛，间有咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐不适，入院后予痰，无恶心、呕吐不适，入院后予2级护理，冷流质饮食，级护理，冷流质饮食，完善相关检查，并予止血、抗炎及口服降
7、压药等对症治疗。完善相关检查，并予止血、抗炎及口服降压药等对症治疗。患者吸烟约患者吸烟约70年，平均年，平均20支支/日，饮酒约日，饮酒约30年，平均年，平均6两两/日，否认有家族遗传病史。日，否认有家族遗传病史。1、血常规血常规 白细胞白细胞3.20*109/L；中性粒细胞；中性粒细胞 1.94*109/L；红细胞；红细胞2.48*10 9/L；血红蛋白；血红蛋白76.0g/L。2、心电图心电图 （1）窦性心律）窦性心律 （2）偶有室性早博）偶有室性早博 3、胸胸 片片 （1）肺气肿）肺气肿（2）双肺纹理增粗）双肺纹理增粗（3）主动脉硬化主动脉硬化 4、鼻内镜鼻内镜 鼻出血：鼻膜炎鼻出血：鼻
8、膜炎 5、鼻窦鼻窦CT （1）双侧上颌窦、筛窦、蝶窦慢性炎症）双侧上颌窦、筛窦、蝶窦慢性炎症 （2）鼻中隔右偏曲）鼻中隔右偏曲 患者入院第天复查血常规示白细胞、中患者入院第天复查血常规示白细胞、中性粒细胞、红细胞及血红蛋白结果仍明显性粒细胞、红细胞及血红蛋白结果仍明显于正常值，分别于于正常值，分别于12月月13日、日、14日、日、15日日按医嘱给患者输同型添加红细胞及血浆。按医嘱给患者输同型添加红细胞及血浆。患者于患者于12月月14日拔除左侧鼻腔填塞物，左日拔除左侧鼻腔填塞物，左鼻腔无活动性出血。鼻腔无活动性出血。血压波动在血压波动在100-130/60-90mmHg。一、潜在并发症：再次鼻出
9、血、失血一、潜在并发症：再次鼻出血、失血性休克性休克 二、疼痛二、疼痛 与鼻腔填塞纱条致局部胀与鼻腔填塞纱条致局部胀痛、头痛有关痛、头痛有关 三、有感染的危险三、有感染的危险 与鼻腔黏膜破损与鼻腔黏膜破损以及鼻腔清洗不干净有关以及鼻腔清洗不干净有关 四、感知改变：嗅觉减退，四、感知改变：嗅觉减退，与鼻腔填与鼻腔填塞有关塞有关 五、清理呼吸道无效五、清理呼吸道无效 与痰液黏稠、与痰液黏稠、支气管痉挛有关支气管痉挛有关 六、焦虑焦虑 与鼻出血有关与鼻出血有关 七、知识缺乏：缺乏相关知识七、知识缺乏：缺乏相关知识 采取综合治疗措施。首先是止血，达到止血目的后，再进行病因检查和治疗。一般处理：镇静；半
10、卧位；休克先处理。常用止血方法：（1）简易止血法和寻找出血部位：前鼻镜检查和鼻窦内窥镜检查生理盐水或0.1肾上腺素的棉片置入鼻腔暂时止血，以便寻找出血部位。烧灼法:适用于反复小量出血且能找到固定出血点者。如3050硝酸银、30三氯醋酸烧灼,射频、微波、激光治疗等。填塞法:用于出血较剧、弥漫性出血或出血部位不明者。可吸收材料如淀粉海绵、明胶止血海绵或纤维蛋白绵等。不可吸收材料如膨胀海绵膨胀海绵、凡士林油纱条、红霉素纱条红霉素纱条、碘仿纱条和气囊或水囊等。可分为前鼻孔填塞法和后鼻孔填塞法。醋酸烧灼,射频、微波、激光治疗等。血管结扎法：对以上方法未能凑效的严重出血者采用此法。中鼻甲下缘平面以下出血者
11、可选择结扎上颌动脉或颈外动脉；中鼻甲下缘平面以上出血者，选择结扎筛前动脉；鼻中隔前部出血者可选择结扎上唇动脉。血管栓塞法：又称数字减影血管造影,经前后鼻孔填塞仍不能止血的严重鼻出血可采用此法。临床上较少用。全身治疗:病因治疗，镇静止血剂维生素 纠正贫血 抗休克等处理一、潜在并发症：再次鼻出血、失血性休克一、潜在并发症：再次鼻出血、失血性休克护理目标：预防鼻出血、失血性休克护理目标：预防鼻出血、失血性休克护理措施：护理措施：1、取坐位或半卧位，疑有休克者取平卧低位，、取坐位或半卧位，疑有休克者取平卧低位，保持安静环境利于病人休息。保持安静环境利于病人休息。2、严密观察患者生命体征、神志、大便颜色
12、及、严密观察患者生命体征、神志、大便颜色及尿量，如发现面色苍白、四肢厥冷、心率加快、尿量，如发现面色苍白、四肢厥冷、心率加快、血压下降等现象，及时通知医生。血压下降等现象，及时通知医生。3、鼻腔填塞者需观察后壁有无血液流下，鼻腔填塞者需观察后壁有无血液流下，填塞物是否松动脱落。少量出血时瞩病人填塞物是否松动脱落。少量出血时瞩病人将口中血液吐到痰杯中，勿吞下，以免血将口中血液吐到痰杯中，勿吞下，以免血液刺激胃部黏膜引起呕吐，并影响正确估液刺激胃部黏膜引起呕吐，并影响正确估计出血量。如发现鼻腔大出血、休克等症计出血量。如发现鼻腔大出血、休克等症状，应立即报告医生并积极配合抢救，迅状，应立即报告医生
13、并积极配合抢救，迅速准备止血所需的器械、药品及敷料。速准备止血所需的器械、药品及敷料。4、遵医嘱，应用止血剂、维生素遵医嘱，应用止血剂、维生素C、维、维生素生素K、输液或输血等、输液或输血等5、了解出血原因，积极治疗原发病。长、了解出血原因，积极治疗原发病。长期慢性鼻出血者，应纠正贫血。期慢性鼻出血者，应纠正贫血。6、指导病人简易止血方法，如指压止血、指导病人简易止血方法，如指压止血法：用手指用力将鼻翼压向鼻中隔，或冰法：用手指用力将鼻翼压向鼻中隔，或冰敷鼻部、前额及后颈。敷鼻部、前额及后颈。7、指导病人自我护理，冷流质饮食，鼓指导病人自我护理，冷流质饮食，鼓励多食蔬菜水果，保持大便通畅，以防
14、血励多食蔬菜水果，保持大便通畅，以防血管内压力突然变化而致再次鼻出血。培养管内压力突然变化而致再次鼻出血。培养个人良好习惯，勿用手或硬物掏鼻腔，切个人良好习惯，勿用手或硬物掏鼻腔，切忌用力捏鼻。尽量避免打喷嚏，以免填塞忌用力捏鼻。尽量避免打喷嚏，以免填塞物松动或血管破裂。活动时动作宜轻巧、物松动或血管破裂。活动时动作宜轻巧、缓慢缓慢 护理目标护理目标 病人感觉头痛减轻或消失病人感觉头痛减轻或消失 护理措施护理措施 1、评估患者疼痛的部位、性质、程度、持、评估患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间、发作规律、伴随症状等。续时间、发作规律、伴随症状等。2、首先与患者及家属建立信任关系，认同、首先与患
15、者及家属建立信任关系，认同患者对疼痛的陈述，以倾听、陪伴、触摸患者对疼痛的陈述，以倾听、陪伴、触摸等方式提供情感上的支持，并告诉患者疼等方式提供情感上的支持，并告诉患者疼痛是必然的，会逐步缓解。痛是必然的，会逐步缓解。3、教会患者及家属有关减轻疼痛的方法，教会患者及家属有关减轻疼痛的方法，如：按摩、冰袋冷敷。通过自我控制或由如：按摩、冰袋冷敷。通过自我控制或由暗示性的情境处理，包括松驰疗法、自我暗示性的情境处理，包括松驰疗法、自我暗示法、呼吸控制法、音乐疗法、注意力暗示法、呼吸控制法、音乐疗法、注意力分散法、引导想象法等。分散法、引导想象法等。4、鼓励患者进温凉的流质饮食。、鼓励患者进温凉的流
16、质饮食。5、遵医嘱给予止痛药口服，观察并记录用、遵医嘱给予止痛药口服，观察并记录用药后的效果。药后的效果。护理目标：降低感染发生的几率护理目标：降低感染发生的几率护理措施：护理措施：1、评估患者生命体征，监测感染的迹像评估患者生命体征，监测感染的迹像2、保持病室内空气新鲜，每日通风两次，、保持病室内空气新鲜，每日通风两次，每次每次1530分钟。分钟。3、遵医嘱给予抗生素，注意观察药物疗、遵医嘱给予抗生素，注意观察药物疗效和不良反应。效和不良反应。4、给患者进高热量、高蛋白、高纤维素、给患者进高热量、高蛋白、高纤维素、易消化的饮食。易消化的饮食。5、更换敷料、输液时，严格执行无菌操、更换敷料、输液时，严格执行无菌操作技术。作技术。6、医护人员接触患者前后应洗手。、医护人员接触患者前后应洗手。7、对患者进行口腔护理，用生理盐水漱、对患者进行口腔护理，用生理盐水漱口，每天口，每天2次。次。8、对患者进行保护性隔离，限制探视人、对患者进行保护性隔离，限制探视人数，限制任何有感染的人探视。数，限制任何有感染的人探视。9、入院后连续监测体温、入院后连续监测体温3天，每日监测患天，每日监测患者体温者
