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1、2024-5-72024-5-72024-5-71 1 1多发伤的早期外科临多发伤的早期外科临 床处理床处理2024-5-72024-5-72024-5-72 2 2n 在现代社会在现代社会 ，随着工业，随着工业 、交通、交通、农业机械的发展，严重创伤的发生率日农业机械的发展，严重创伤的发生率日渐增多。渐增多。n 一些发达国家几乎每时每刻都有大一些发达国家几乎每时每刻都有大量的创伤事故发生。量的创伤事故发生。n 据统计，美国每年交通事故有据统计，美国每年交通事故有21752175万次，万次，10001000万以上的致残，万以上的致残，1515万人死亡。万人死亡。2024-5-72024-5-7
2、2024-5-73 3 3n 英国每年创伤高达英国每年创伤高达950万人次，万人次，200万伤员需要住院治疗，万伤员需要住院治疗，2.7-3万人死亡万人死亡。n 近年来我国发生的车祸显著增加，据近年来我国发生的车祸显著增加，据统计统计；2009年全国混合车道共发生交通年全国混合车道共发生交通事故事故238351起，死亡起，死亡67759人次。人次。275125受伤，直接经济损失受伤，直接经济损失9.1亿元，全亿元，全国万车死亡率为国万车死亡率为3.6起。起。2024-5-72024-5-72024-5-74 4 4 在美国在美国40岁以下人群中，创伤死亡岁以下人群中，创伤死亡占第一位，伤后立即
3、死亡的占百分之五占第一位，伤后立即死亡的占百分之五十；早期死亡的占百分之三十，后期者十；早期死亡的占百分之三十，后期者占百分之二十，其中百分之八死于感染占百分之二十，其中百分之八死于感染和多脏器衰竭。和多脏器衰竭。因此，严重创伤的救治已成为现代创因此，严重创伤的救治已成为现代创伤外科中一个十分突出的问题。伤外科中一个十分突出的问题。2024-5-72024-5-72024-5-75 5 5 多发伤不是各种创伤的相加，而是一种多发伤不是各种创伤的相加，而是一种对全身状态影响较大，病理生理变化较严重对全身状态影响较大，病理生理变化较严重且危及生命的一种损伤，多因严重休克、大且危及生命的一种损伤，多
4、因严重休克、大出血、呼吸障碍等而死亡。出血、呼吸障碍等而死亡。及时早期处理即便得当，后期亦可发生心及时早期处理即便得当，后期亦可发生心肺功能不全、呼吸窘迫综合症、再灌注损伤肺功能不全、呼吸窘迫综合症、再灌注损伤综合症、多器官衰竭综合症、重症感染性休综合症、多器官衰竭综合症、重症感染性休克等严重的合并症。因此，有人将多发伤称克等严重的合并症。因此，有人将多发伤称为外伤症候群，亦有人建议将多发伤看作为为外伤症候群，亦有人建议将多发伤看作为一个独立的临床综合症。一个独立的临床综合症。2024-5-72024-5-72024-5-76 6 6 多发伤是指在同一伤因打击下，多发伤是指在同一伤因打击下，人
5、体同时或相继有两个以上的解剖人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重的损伤，即使部位或脏器受到严重的损伤，即使这些损伤单独存在，也属于较严重这些损伤单独存在，也属于较严重者。者。2024-5-72024-5-72024-5-77 7 7一、多发伤的发生率、一、多发伤的发生率、致因及损伤部位致因及损伤部位2024-5-72024-5-72024-5-78 8 8 严重多发伤多由于车祸、爆炸伤、高处严重多发伤多由于车祸、爆炸伤、高处坠落伤等所致。坠落伤等所致。根据美国调查，在根据美国调查，在1000次汽车撞伤事故次汽车撞伤事故的的1678例伤员中，多发伤占例伤员中，多发伤占65%。意大利在
6、发生一次炸药爆炸事故中意大利在发生一次炸药爆炸事故中，多发，多发伤占伤占72%。Scalea报道一组高报道一组高空坠落伤空坠落伤，凡从五层高楼坠下的伤员为全，凡从五层高楼坠下的伤员为全部多发伤。部多发伤。2024-5-72024-5-72024-5-79 9 9 解放军总医院在严重创伤抢救中，统计严重解放军总医院在严重创伤抢救中，统计严重多发伤占多发伤占65%，其中，其中66.4%为车祸所致。各为车祸所致。各部位创伤的发生率以头部、四肢最多，其次为部位创伤的发生率以头部、四肢最多，其次为胸部胸部。Heberes 报告的报告的407例中例中，四肢伤占，四肢伤占90%，头部伤为，头部伤为 72%，
7、胸部伤为，胸部伤为53%，腹，腹部伤为部伤为 29%，骨盆骨折为，骨盆骨折为 26%，血管伤为，血管伤为10%，解放军总医院统计，在，解放军总医院统计，在3年来年来1300例例的多发伤中，头、胸、腹、泌尿系统、骨盆、的多发伤中，头、胸、腹、泌尿系统、骨盆、四肢分别占四肢分别占54%，28%，24.6%，20%，30.8%和和74.6%。2024-5-72024-5-72024-5-7101010二、多发伤的临床特点二、多发伤的临床特点（一）对危重多发伤初步观察（一）对危重多发伤初步观察2024-5-72024-5-72024-5-7111111 严重伤员到达医院后，首诊医生首先严重伤员到达医院
8、后，首诊医生首先应注意伤员的神志、面色、呼吸、血压、应注意伤员的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、体位、出血、伤肢姿态，有无大小脉搏、体位、出血、伤肢姿态，有无大小便失禁、衣服撕裂和血迹，呕吐物污染的便失禁、衣服撕裂和血迹，呕吐物污染的程度等情况。这些征象，可以立即提供伤程度等情况。这些征象，可以立即提供伤员的全身情况及生命的致命伤及其部位，员的全身情况及生命的致命伤及其部位，为应该采取那些紧急抢救措施，提供重要为应该采取那些紧急抢救措施，提供重要依据依据。2024-5-72024-5-72024-5-7121212（二）应激反应严重、伤情变化快、二）应激反应严重、伤情变化快、死亡率高死亡率高20
9、24-5-72024-5-72024-5-7131313。严重多发伤都伴随着一系列的复杂全严重多发伤都伴随着一系列的复杂全身性应激反应，反应程度除与创伤的严重身性应激反应，反应程度除与创伤的严重度有关外，尚受创伤的性质、部位和受伤度有关外，尚受创伤的性质、部位和受伤时情况的影响。由于互相影响，发生严重时情况的影响。由于互相影响，发生严重的生理紊乱及病理生理变化（见图）。这的生理紊乱及病理生理变化（见图）。这些严重的紊乱，对于来诊的伤员，常可能些严重的紊乱，对于来诊的伤员，常可能在几分钟内决定生与死。在几分钟内决定生与死。2024-5-72024-5-72024-5-7141414 多发伤的病理
10、生理变化多发伤的病理生理变化 损伤部位损伤部位 主要病理变化主要病理变化 脏器损害脏器损害 合并症合并症 头部头部 高颅压高颅压 脑脑 脑疝脑疝 败血症败血症 胸部胸部 心心 循环功能不全循环功能不全 腹部腹部 换气不足换气不足 肺肺 ARDS DIC 骨盆骨盆 肝肝 肝功能不全肝功能不全 四肢四肢 出血性休克出血性休克 肾肾 肾功能不全肾功能不全2024-5-72024-5-72024-5-7151515 Faist报告报告526例多发伤，到达医院例多发伤，到达医院2h内内死亡死亡93例（例（18%），几乎全部伴有严重颅脑），几乎全部伴有严重颅脑外伤。外伤。解放军总医院统计急诊科死亡的严重多
11、解放军总医院统计急诊科死亡的严重多发伤发伤36例例，来院，来院1h死亡死亡 19 例（例（52.8%），），2h内死亡内死亡14例（例（38.9%），），3h 内死亡内死亡3例例（8.3%）。主要的致死原因是严重）。主要的致死原因是严重 的颅脑的颅脑外伤、胸部外伤。外伤、胸部外伤。2024-5-72024-5-72024-5-7161616 有人报告，多发伤伴有头部外伤的死有人报告，多发伤伴有头部外伤的死亡率分别为亡率分别为77.1%和和42%，二者有显著，二者有显著 的差异。受伤部位越多，死亡率越高。有的差异。受伤部位越多，死亡率越高。有人报告，受伤人报告，受伤2、3、4、5个部位的死亡个部
12、位的死亡 率分别是率分别是49.3%，58.3%，60.4%，及，及71.4%。胸、头、腹部多发伤占胸、头、腹部多发伤占84.4%，胸、头、，胸、头、腹及四肢多发伤占腹及四肢多发伤占87%。颅脑。颅脑 外伤合伴休克者死亡率可高达外伤合伴休克者死亡率可高达90%。2024-5-72024-5-72024-5-7171717（三）三）伤势重，休克发生率高伤势重，休克发生率高2024-5-72024-5-72024-5-7181818 严重多发伤损伤范围广、失血量大，休严重多发伤损伤范围广、失血量大，休克发生率高。克发生率高。Litwin指出，每例严重多发指出，每例严重多发伤，无论低血容量体征明显与
13、否，都有休克。伤，无论低血容量体征明显与否，都有休克。一般报告休克总发生率为一般报告休克总发生率为50%，胸、腹联，胸、腹联合伤为合伤为67%。2024-5-72024-5-72024-5-7191919 解放军总医院报告，严重多发伤的休解放军总医院报告，严重多发伤的休克发生率克发生率66.7%，其中收缩压在，其中收缩压在10.7kpa(80mmHg)以下占以下占80%。严。严重多发伤休克的另一特点是低血容量休重多发伤休克的另一特点是低血容量休克与心源性休克（由胸部外伤、心包填克与心源性休克（由胸部外伤、心包填塞，心肌挫伤、创伤性心肌梗塞所致）塞，心肌挫伤、创伤性心肌梗塞所致）有时同时存在。有
14、时同时存在。在抢救时要注意观察，并进行分析及在抢救时要注意观察，并进行分析及心电图监测，确诊后早期处理。心电图监测，确诊后早期处理。2024-5-72024-5-72024-5-7202020（四）严重低氧血症（四）严重低氧血症2024-5-72024-5-72024-5-7212121 严重多发伤早期低氧血症发生率很高，严重多发伤早期低氧血症发生率很高，可高达可高达90%。尤其是颅脑外伤。尤其是颅脑外伤、胸部、胸部外伤伴有休克或昏迷时，外伤伴有休克或昏迷时，PaO2 可低至可低至4.05.3kPa(3040mmHg)严重水严重水平。平。Sinha报告报告11例脑外伤伴有其它部位例脑外伤伴有其
15、它部位外伤死亡的伤员外伤死亡的伤员，生前，生前 P a O2 均在均在8.0kPa（60mmHg)以下。以下。2024-5-72024-5-72024-5-7222222 本院对本院对15例以严重颅脑外伤及胸部外伤为例以严重颅脑外伤及胸部外伤为主的多发伤进行早期血气分析，主的多发伤进行早期血气分析，PaO2均有明均有明显的下降显的下降4.66.1kPa（34.546mmHg)，临床特点可分两型临床特点可分两型：一是呼吸困难型，缺氧一是呼吸困难型，缺氧现象较明显，易于识别；另一为隐蔽型，临床现象较明显，易于识别；另一为隐蔽型，临床上缺氧体不明显，仅有烦燥不安的现象，如不上缺氧体不明显，仅有烦燥不
16、安的现象，如不注意低氧血症，而给予止痛剂，伤员可能发生注意低氧血症，而给予止痛剂，伤员可能发生呼吸停止。必须提高警惕。呼吸停止。必须提高警惕。2024-5-72024-5-72024-5-7232323三、多发伤的急救三、多发伤的急救2024-5-72024-5-72024-5-7242424 严重多发伤抢救必须迅速、严重多发伤抢救必须迅速、准确、有效。其程序和计划准确、有效。其程序和计划的内容是的内容是VIPC！2024-5-72024-5-72024-5-7252525（一）一）V=Vcentilafion 要求保持呼吸道通畅及充分通气供氧要求保持呼吸道通畅及充分通气供氧。2024-5-72024-5-72024-5-7262626在处理多发伤病人时，特别是头、颈、在处理多发伤病人时，特别是头、颈、胸部伤病人时，维持呼吸道通畅必须胸部伤病人时，维持呼吸道通畅必须占最优先的地位，其处理原则如下：占最优先的地位，其处理原则如下：2024-5-72024-5-72024-5-72727271.颅脑外伤昏迷：及时清除口腔血块、颅脑外伤昏迷：及时清除口腔血块、呕吐物，痰及分泌物，即刻作气管内
