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1、高血糖高渗综合征用药策略进展一、概述糖尿病非酮症性高渗综合征(diabetiCnonketotiChyperosmolarsyndrome,DNHS)是糖尿病的一种少见而严重的急性并发症，也是糖尿病昏迷的一种特殊类型。DNHS是以严重高血糖、高血浆渗透压、严重脱水、无明显酮症、+伴有进行性意识障碍为主的临床综合征。常发生于2型糖尿病和老年患者，因感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、水摄入不足、大量摄入含糖饮料和使用糖皮质激素、喂嗪类利尿剂等药物而诱发。本症起病常隐匿，先有口渴、多尿和乏力等糖尿病症状出现或加重，逐渐病情加重，尤其在上述诱因下,出现食欲减退、明显脱水
2、、唇干舌裂、血压下降、心率加速、尿少或无尿，出现不同程度的意识障碍，如定向力障碍、幻觉、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐、失语、偏盲、肢体瘫痪、锥体束征阳性直至昏迷等表现。DNHS发生率为糖尿病酮症酸中毒的1/101/6,多见于老年糖尿病患者和以往无糖尿病病史的患者，或仅有轻度糖尿病不需要胰岛素治疗者,但也可发生在有糖尿病酮症酸中毒史、用胰岛素治疗的年轻糖尿病患者。DNHS的病死率极高，以往报道为40%70%o近年来由于诊治水平的提高，病死率已显著下降，但仍高达15%20%o故早期诊断和正确治疗DNHS对于降低病死率尤为重要。（一）诱因1 .引起血糖增高的因素（1）应激：如急性感染、手术、烧伤、外
3、伤、急性心肌梗死、脑血管意外等。其中急性感染占DNHS诱因的首位，也是影响预后的重要因素。（2）使用引起血糖增高的药物：如糖皮质激素、甲状腺激素、免疫抑制剂、利尿剂、普蔡洛尔（心得安）、苯妥英钠、氯丙嗪、甘露醇、降压药等。其中利尿剂如氢氯喂嗪（双氢克尿嚷）、吠塞米（速尿）等不仅加重失水，而且还有抑制胰岛素分泌和降低胰岛素敏感性的作用。（3）糖摄入过多；如大量输入葡萄糖液、饮多量橘子水、静脉高营养和高糖饮食等。（4）合并其他内分泌疾病：如库欣综合征、肢端肥大症、甲状腺功能亢进症等。2 .引起脱水的因素（1）饮水不足或失水，如饥饿、限制饮水、呕吐或腹泻。老年人由于渴感中枢不敏感，主动饮水少，更易引
4、起脱水。（2）利用利尿剂或脱水剂。(3)腹膜透析或血液透析。(4)大面积烧伤患者或伴发尿崩症。3 .肾脏病变如急、慢性肾功能不全，急、慢性肾衰竭,糖尿病肾病等。由于肾小球滤过率下降，对血糖的清除率亦下降。(二)病理生理1.极度高血糖的原因主要是以下因素共同作用的结果(1)体内胰岛素供应不足：可因原有的糖尿病加重或应用嚷嗪类利尿剂或利尿酸引起；也可因内源性儿茶酚胺含量增加，进一步减少胰岛素分泌而引起。(2)体内的胰岛素降糖作用减弱：可由感染、创伤、手术等应激而致胰岛素拮抗激素(如糖皮质激素、儿茶酚胺、胰高血糖素等)分泌增加，拮抗或抑制了胰岛素的作用，并可抑制组织对葡萄糖的摄取。应用糖皮质激素、苯
5、妥英钠、免疫抑制剂等药物也可使胰岛素作用减弱。(3)机体葡萄糖负荷增加：主要由于应激引起皮质醇等生糖激素分泌增加，导致糖异生作用增强，这是内源性葡萄糖负荷增加。此外，也可因高糖饮食或腹膜透析而致大量葡萄糖进人体内，这是外源性葡萄糖负荷增加(4)其他：由于重度脱水，口渴中枢功能障碍，主动饮水维持水平衡的能力降低肾脏调节水、电解质平衡功能降低，血糖排出受限，以致血糖极度升高。2 .高血钠部分DNHS患者有高血钠，造成了细胞外液的高渗状态，进而细胞内液向细胞外液转移，造成细胞内脱水。脱水严重者可发生低血容量休克，严重的细胞内脱水和(或)低血容量休克是出现精神神经症状的主要原因。高血钠形成的主要原因：
6、(1)血容量减少与应激可增加醛固酮与肾上腺皮质激素分泌而造成高血钠。(2)严重脱水可引起继发性高血钠。3 .重度脱水与血浆高渗透压一般认为脱水的程度与病情轻重呈正比。酮症酸中毒时平均失水量约为7L左右。DNHS时可达1214Lo极度高血糖而致尿糖重度增加，引起严重的高渗性利尿。因DNHS患者常伴有脑血管病变及肾脏病变，可导致口渴中枢不敏感，对脱水引起的口渴反应迟钝，以致水分摄入减少及肾脏调节水、电解质的功能不良，从而进一步加重脱水并导致电解质紊乱，出现少尿或尿闭。同时由于脑循环障碍加速了高渗性脱水与意识障碍的发展，加之昏迷时液体摄入更少，尤其在胰岛素缺乏时葡萄糖通过脑细胞膜异常缓慢，因而使细胞
7、外液渗透压增高，致水分从细胞内移向细胞外。随着高渗低容性脱水进行性发展，血浆浓缩，血流淤滞而促使在脑动脉硬化基础上发生脑血栓形成和脑软化。由于渗透性利尿，使水、钠、钾等从肾脏大量丢失，尤其水的丢失较电解质丢失为多，因而引起低血容量高渗性脱水，形成脑组织细胞内脱水，脑供血不足，产生精神神经症状，进一步加重昏迷。4 .轻度酮症或非酮症DNHS为何有严重高血糖而无明显酮症，发生机制可能有以下几方面：(1) DNHS患者多为非胰岛素依赖型糖尿病，血浆胰岛素水平比糖尿病酮症酸中毒者要高。一定量的内生胰岛素虽不能应付在某些诱因如感染时糖代谢负荷的需要，但足以抑制脂肪的分解，减少游离脂肪酸进入肝脏和生成酮体
8、，故血酮体无明显升高。(2)高血糖本身有抗酮体作用。(3)明显的血浆高渗透压可抑制脂肪细胞的脂解，减少游离脂肪酸进入肝脏，肝脏生成酮体减少。(4)DNHS患者血浆生长激素水平比糖尿病酮症酸中毒者低，生长激素动员脂肪分解的因素缺乏也可能与无明显酮症有关。(5)有的DNHS患者血浆游离脂肪酸水平很高而无酮症,这可能是由于患者肝脏的生酮作用障碍。(三)临床表现1.前驱期DNHS起病一般比糖尿病酮症酸中毒缓慢，在出现神经系统症状和进人昏迷前的一段过程，即为前驱期。这一期从数天到数周不等，往往表现为糖尿病症状加重，呈烦渴、多饮、多尿、无力、头晕、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛等，反应迟钝，表情淡漠。引起这些
9、症状的基本原因是由于渗透性利尿失水所致。2.典型期如前驱期得不到及时治疗，则病情继续发展,由于严重的失水引起血浆高渗和血容量减少，患者主要为严重的脱水和神经系统两组症状。(1)严重脱水表现为体重明显下降，皮肤干燥无弹性，眼球凹陷，唇舌干裂，血压下降，心跳加速，甚至四肢厥冷、发给，呈休克状态。有的由于严重脱水而少尿、无尿。(2)神经系统方面表现为不同程度的意识障碍，从意识淡漠、昏睡直至昏迷。与酮症酸中毒的神经系统症状不同，除感觉神经受抑制而神志淡漠、迟钝甚至木僵外，运动神经较多受累，常见有卒中、不同程度的偏瘫、全身性和局灶性运动神经发作性表现，包括失语、偏瘫、眼球震颤和斜视以及局灶性或全身性癫痫
10、发作等。反射常亢进或消失，前庭功,能障碍，有时有幻觉、胡言乱语、躁动不安等。有时精神症状严重。有时体温可上升达40。C以上，可能为中枢性高热,亦可因各种感染所致，常误诊为脑炎或脑膜脑炎。由于极度高血糖和高血浆渗透压，血液浓缩，黏稠度增高，易并发动静脉血栓形成，尤以脑血栓为严重，导致较高的病死率。二、诊断要点(1)凡有糖尿病史、糖尿病家族史或无糖尿病史患者,如出现意识障碍及昏迷，有定位体征，尤其是老年人，应考虑DNHS的可能。（2）DNHS具有高血糖、高血浆渗透压、缺乏明显酮症和意识进行性丧失四大特点。（3）往往有明确的促发因素。1）最多见的是感染、脑血管意外、急性心肌梗死等应激状态，使对抗胰岛
11、素的激素如生长激素、胰高血糖素、皮质醇等分泌增加。2）摄入糖过多或不适当地补充葡萄糖。3）肾功能减退，胃肠功能紊乱伴呕吐、不进食，加重脱水和高渗状态。4）服用抑制胰岛素分泌（使血糖升高）的药物，如嘎嗪类利尿剂、普蔡洛尔（心得安）、糖皮质激素、苯妥英钠等。（4）对可疑DNHS者的处置：应立即采血检测血糖、血电解质（Na+、K+、Cl）、尿素氮、肌酎和二氧化碳结合力，有条件者作血酮和血气分析，查尿糖、尿酮体，做心电图。（5）实验室检查1）血糖增高显著，多为33.366.6mmolL（6001200mgdl）o血钠多升高,可达155mmolL或更高，血钾多数正常或降低。2）有效血浆渗透压显著增高，可
12、高达330460m0sL,一般在350m0smL以上。3）血酮体正常或略高，多不超过4.8mmolL（50mgdl）o4）白细胞计数可因合并感染或脱水等原因而增高。5）血细胞比容因脱水而增高。6）血尿素氮和肌酎常增高。不随本症经治疗好转而下降或反而显著升高，提示肾功能不全，预后不良。7）动脉血气分析：血清碳酸氢根215mmolL或动脉血pH7.30o8）尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。三、治疗原则与用药策略1.补液患者常有严重失水，尤其脑细胞失水可危及生命,故及时积极补液是挽救患者生命、决定预后的关键措施。如估计失水达30008000ml,可分批于23天内补足。如血浆渗透压大于350mosmL
13、或血钠高于155mmolL,无休克者，可给予0.45%0.6%的低渗盐水直至血浆渗透压下降至320m0smL以下，改用等渗生理盐水。当血糖降至14.0mmolL（250mgdl）以下时，改用5%葡萄糖液，应在中心静脉压及血浆渗透压监测下调整补液的量和速度，严密监护心率及肺底有无啰音出现。输液总量一般按患者原体重的10%20%估算，开始2小时内输IoOo200OnII,前12小时给予估计输液总量的1/2,再加上所排尿量的液体量，其余在24小时内输入。2 .胰岛素治疗一般在治疗的早期，采用快速、短效、正规胰岛素，加入生理盐水内静滴，速率约为每小时O.lU/kg或0.5Ukg0病情严重者，可先静滴1
14、020U快速胰岛素，然后每2小时根据血糖值调整胰岛素用量，总的原则为血糖不宜下降过快，以每小时下降5.6mmolL(100mgdl)为宜。当血糖降至14.0mmolL(250mgdl)时，应将胰岛素剂量减半，严防出现低血糖。病情稳定后，胰岛素改为皮下给予。3 .补钾除对有少尿、肾功能不全或血钾在5.5mmolL以上或心电图上有高血钾表现者，应严密监测血钾、暂不补钾外，大多数患者均应在治疗一开始即静脉补充钾盐，每小时给1020molL,以后每24小时测定血钾一次，按血钾值调整给予剂量，病情稳定后可改为口服钾盐，更为安全。4 .其他治疗(1)积极治疗诱因。(2)纠正休克，经补液后若休克仍未纠正，可
15、输血浆。(3)因血液高渗、黏度增高，易致动、静脉血栓形成或出现弥散性血管内凝血(dis一Seminatedintravascularcoagulation,DIC),应作相应的防治措施。(4)补液过程中防治可能出现的脑水肿。四、护理及预防措施(一)护理措施(1)生命体征观察：本病病情危重，多数患者入院时处于昏迷或嗜睡状态，应密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压变化，并做记录。(2)尿量和皮肤的观察：脱水是此病的主要表现，患者由于脱水而尿量减少、色深，甚至短期内无尿，皮肤由于干燥缺乏弹性，因此要准确记录，为每小时补液量提供可靠依据。(3)补液速度和量的护理：要快速建立双静脉通路，一条通路小剂量胰岛素输注，另一条通路快速补液，由于大多为老年患者，静脉补液速度和量会影响患者的心功能从而严重影响预后，因此要根据患者的年龄、心血管情况、血压、血糖、电解质、血浆渗透压、尿量随时调整补液速度和量。(4)做好基础护理，防止并发症的发生。(二)预防措施(1)相关人员要掌握糖尿病的基本知识，提高对糖尿病非酮症性高渗状态的认识。一旦怀疑本病应尽早到医院就诊检查。(2)定期自我监测血糖，保持良好的血糖控制状态。(3)老年人渴感阈值升高，要保证充足的水分摄入，鼓励主动饮水。(4)对有中枢神经系统功能障碍不能主动饮水者要记录每日出入量，保证水电解质平衡。(5)糖尿病患者因其他疾病，必须使用脱水
