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1、Controlled HypotensionControlled Hypotension 目的与要求目的与要求掌握：掌握：控制性降压的基本要求控制性降压的基本要求控制性降压的方法控制性降压的方法控制性降压的适应症及禁忌症和并发症控制性降压的适应症及禁忌症和并发症控制性降压对机体的影响控制性降压对机体的影响熟悉：熟悉：控制性降压的理论基础控制性降压的理论基础控制性降压的常用药物控制性降压的常用药物第一节 控制性降压的理论基础一、理论基础一、理论基础1、理论依据：、理论依据：（平均动脉压平均动脉压血管内径血管内径4）组织血液灌流量组织血液灌流量=（8血液粘度血液粘度血管长度）血管长度）2、维持血压
2、因素：心排血量（、维持血压因素：心排血量（CO）、总外周血管阻力（）、总外周血管阻力（TSVR）、）、循环血容量、血管壁弹性、血液粘度循环血容量、血管壁弹性、血液粘度3、MAP=CO MAP=CO TSVRTSVR血压增加1倍，组织灌注量增加1倍，而半径增加1倍，组织灌注量增加16倍。3、降压措施：TSVR：小动脉 CO：静脉血管扩张 V系统：容量血管 扩张V回心血量COBP4、安全界限：5055 mmHg5055 mmHg 脑血流量在此期间可自主调节第二节 控制性降压对机体的影响 一、脑神经系统1、对脑血管和CBF的影响（1）脑血管自身调节功能：MAP=60150 mmHg，CBF无明显变化
3、（2）MAP 50 mmHgCBF随BP而（3）CPP（脑灌注压）=MAP-ICP（4）脑代谢可随CBF 而（5）PaCO2每1mmHg，CBF2.65%但当MAP50mmHg，CBF无反应ICP者，在切开硬脊膜前不宜控制性降压，否则可致CBF，产生脑缺血。控制性降压，其血压和CBF的安全性高于正常血压者。如应用抗高血压治疗后，CBF调节曲线可回到正常位置。因此，对用药物控制的高血压病人，控制性降压仍是安全的。2、对颅内压（ICP）的影响：（1）ICP：ICP显著升高者，控制性降压极不安全 CPP（脑灌注压）=MAP-ICP 吸入麻醉药 ICP（enfluraneCSF ICP；isoflur
4、ane ICP脑水肿，尤其在颅内顺应性降低的病人，联合用和阻滞剂可减少isoflurane不良反应。（2）小剂量硝酸甘油、硝普钠ICP，随药量、MAPICP作用逐渐明显（3）硝普钠消除、降低CBF自动调节作用 CBF 停药后ICP迅速，低碳酸血症减弱硝普钠ICP。二、循环系统：要保证心肌代谢所需的氧供需非常重要。1、硝普钠控制性降压HR 氧耗和冠脉灌注 SVR 总体氧耗。2.1阻滞剂与血管扩张剂联合使用不会引起心动过速和避免心肌抑制，氧耗。3.吸入麻醉药控制性降低血压时，可维护心功能。常使用吸入麻醉药与血管扩张剂联合使用控制性降低血压。4.冠状动脉自身调节能力：冠脉疾病时，冠脉扩张能力下降，控
5、制性降压会减少心肌灌注。5.动脉压反射性心动过速冠脉血流6.腺甘和硝普钠引起冠脉血流重新分配，冠脉窃血。三、肾：1、肾血流自身调节功能：收缩压80180 mmHg 肾血流量维持恒定2、SBP至7575mmHgGFR无尿无尿3、充分供氧、扩张肾血管不会出现肾小球、肾小管上皮细胞永久性损害4、肾功正常：降压蛋白尿、管型、红细胞 但程度轻、恢复快 肾病病人降压严重损害四、肝：1、缺氧危险：肝血流自身调节功能有限，门静脉无调节功能，控制性降压易致肝血流灌注不足和肝细胞缺氧。维护一定的CO非常重要，必要时小剂量多巴胺支持心功能。（1）降压门静脉SvO2，只依靠肝A供氧（2）降压肝A压力肝血流缺氧 2、肝
6、功能：（1）有一定改变，但不显著（2）肝功基本正常如降压得当，不致引起显 著的肝缺血、缺氧和肝细胞损害。五、肺：1、降压肺血管扩张肺动脉压 肺内血液重新分布V/Q失调2、V/Q失调主要与重力有关：尤头高位（1）Q、V不足肺内分流量（2）V正常而Q不足无效腔量3、措施：（1）降压前：增加输液量维持CO恒定、V/Q失调、避免无效腔量（2）降压时：适当VT和吸入O2浓度六、胃肠道：血管自身调节能力差：严重低血压血管收缩低灌流状态七、眼：视网膜和虹膜（供应眼的大部分血液）血管系统眼压=眼内血压+房水压力 血压眼内压视力模糊甚至失明控制性降压应注意眼的位置、血流量和眼压。八、皮肤、肌肉：降压皮肤、肌肉血
7、流量九、微循环：1、硝普钠：扩张毛细血管前小AA-V直捷通路分流 毛细血管内RBC流量不足组织缺氧2、硝酸甘油：扩张小静脉静脉回心血量 不易产生组织缺氧第三节 适应证与禁忌证一、适应证1、心血管手术：（1）降压主A张力便于操作、安全性 （2）主动脉缩窄、主动脉瘤、动脉导管未闭等2、神外手术：（1）降压出血病灶显露清楚 （2）颅内血管瘤、A瘤、脑血管畸形、脑膜瘤3、血供丰富组织和器官手术：髋关节置换4、精细手术：中耳手术、显微外科手术5.嗜铬细胞瘤手术：防止高血压危象6、急性闭角性青光眼，降压眼内压7、大量输血有困难或有输血禁忌证者8、术中：BP过高、急性左心功能不全和肺水肿9、宗教信仰拒绝输血
8、二、禁忌证1、绝对禁忌证：（1）器质性疾病：严重呼吸功能障碍，心功能不全，肝肾功能不全（2）血管病变者，脑血管病，HT，动脉硬化，外周血管疾病，器官灌注不良（3）低血容量或严重贫血（4）技术方面：不熟悉控制性降压理论和技术（5）对有明显机体、器官、组织氧运输降低者，应衡量利弊后酌情使用。第四节 并发症1、脑栓塞、脑缺氧2、冠状动脉栓塞、心力衰竭、心脏停搏3、肾功能衰竭、少尿、无尿4、呼吸功能衰竭5、血管栓塞6、反应性缺血7、持续性低血压8、苏醒延迟、苏醒后精神障碍、视物模糊（一）原因：降压灌注压血流减慢血栓形成、血管栓塞 （二）相关因素：1、适应证掌握不严2、血压过低、持续时间过长3、技术管理
9、失误4、输血输液不足，造成血容量减少5、呼吸管理欠妥6、术后监护不严格等（三）预防和处理：1、严格掌握适应证 2、静脉通畅，精确估算，及时等量补充3、适当降压，缓慢进行，不随意延长4、充分供氧，保持PaCO2正常、气道通畅5、加强术后护理 第五节 控制性降压的药物与方法一、方法：1、联合用药：（1）快速、短效血管活性药：硝普钠、硝酸甘油（2）辅用：挥发性麻醉剂（异氟醚）-受体阻滞剂（艾司洛尔）2、优点：联合用药增强降压效应用药量 防止不良反应的发生二、常用药物：1、吸入麻醉药：降压迅速；简便，短暂降压时首选；易于控制低血压程度，易于恢复血压；很少出现反跳性高血压（1）氟烷：深麻醉抑制心肌CO组
10、织灌流量（2）异氟醚：扩张周围血管降压对CO无明显影响老年及高血压CO（3）七氟烷、地氟烷2、血管扩张药：最常用（1）硝普钠：首选 性质：不稳定、遇光分解，应避光机理：干扰巯基、细胞内钙活性 松弛小A平滑肌BP作用：迅速短暂，易于调节 心脏：反射性心率、CO 脑：扩张脑血管ICP方法：0.01%溶液、0.58.0g/kg/min注意：血压反跳、快速耐药、心动过速氰化物中毒不可用于脑动脉瘤者（2）硝酸甘油：机理：松弛容量血管平滑肌扩张V作用：降低SBP，对DBP影响较小方法：0.01%溶液、1g/kg/min优点：扩张冠脉、改善心肌供血 无反跳现象注意：剂量过大颅内压 减少肾血流量（3）ATP和
11、腺苷 作用：ATP分解腺苷 扩张阻力血管降压 优点：起效快恢复快，降压平稳 无快速耐药性、无反跳现象 适于脑动脉瘤夹闭、动脉导管结扎（4）前列腺素E1机理：抑制去甲肾上腺素（NE）释放 直接松弛血管平滑肌血管扩张血压作用：均衡扩张动静脉 作用时间短，易于调节方法：0.10.41g/kg/min滴注（5）钙通道阻滞剂机理：a.特异性抑制Ca2+内流抑制血管平滑肌收缩b.减弱NE和血管紧张素的反应 作用：体循环阻力 CO、扩张冠脉常用药：硝苯吡啶、尼卡地平、尼莫地平尼莫地平：适用于颅脑手术（6）-R阻滞剂 机理：阻断-R心率、CO 美托洛尔：选择性1-R阻断剂 艾司洛尔：选择性1-R阻断剂 起效十
12、分迅速，作用时效短暂 拉贝洛尔：1和1-R阻断剂 CO、外周血管阻力（7）、肾上腺素能受体阻滞剂代表药物：可乐定、酚妥拉明（突触前2，突触后1）、压宁定（乌拉地尔：外周突触后1、中枢5-羟色胺1A）,A和V扩张。（3）阻断副交感N心动过速、瞳孔散大、睫状肌麻痹、尿潴留、胃肠道运动功能减弱，可控性差，临床少用。第六节 监测与管理 一、限度：1、尽可能维持较高的血压水平2、避免降压过快有一个调节适应的过程3、安全界限：（1）健康人肱或桡动脉 6070 mmHg（2）高血压、血管硬化、老年人 原血压水平的3040%或SBP比术前DBP低010 mmHg二、监测：1、血压：有创或无创持续监测2、ECG
13、：有无心肌缺血3、SPO2、PETCO24、尿量：维持1 ml/kg/h5、定期进行血气分析，测定Hb、Hct三、管理:1、麻醉要求：平稳，避免生命体征剧烈波动2、补足血容量：（1）及时等量补充晶体、胶体或全血（2）低血容量时加速输液、输血3、调节体位：（1）改变体位血液潴留于下垂部位有效循环血量相对CO血压（2）术野1.3 cm血压1 mmHg 4、通气与氧合：充分供氧、正常范围PaCO25、应用-R阻滞剂6、停止降压：（1）逐渐停止，彻底止血（2）严防剧烈体位改变体位性低血压7、术后措施：及时补足术中失血量 护理至清醒 面罩或鼻导管吸氧 严密观察尿量，预防肾功不全。头抬高250，即头比心脏高25cm，MAP=70mmHg，头部为50mmHg术后头高可致脑缺血性肢瘫。至少1ml/（kgh）
